□闻善乐

案例一
    损伤机制 经舟骨月骨周围性腕骨背侧脱位（简称经舟骨月周背侧脱位）亦为腕之大弧损伤之列，其损伤机制与月周背侧脱位基本相同，只是致伤暴力更大，且常兼有桡偏。由于月骨与舟骨的近侧具有舟月骨间韧带及掌侧的桡头韧带与桡舟韧带的连接和支持，因而当外力使中腕关节向背、向桡侧移位时，如舟骨近极未旋转，而舟骨腰部最易被横贯中腕关节的剪力和桡骨茎突的顶撞而骨折（个别舟骨骨折也可发生在近极或结节部），同时月骨和三角骨间的韧带断裂，唯舟骨近侧骨块、月骨与桡骨关系正常。这就导致了经舟骨月周背侧脱位。
    诊断 该病的临床症状和体征与月周背侧脱位相同，但患腕多有桡偏现象，且鼻烟窝处有压痛。
    X线检查：可见舟骨骨折，其近侧骨块与月骨和桡骨关节正常，而舟骨远侧骨块则伴随其他腕骨向背侧脱位，其他影像与月周背侧脱位相同，部分病例可伴有桡骨茎突劈裂折或碎折，并与脱位的腕骨向后外方移位，应警惕有舟骨骨折的存在。该病的部分病例中，月骨有向掌侧略有倾斜现象，因此同样具有静态与动态两种情况。该病的合并伤与月周背侧脱位相同。
    治疗 该病的治疗重点，在于及早恢复腕关节的正常解剖结构，并要确保舟骨骨折的顺利愈合，避免缺血性坏死。
    闭合复位：对伤后两周以内的病例，以参照月周背侧脱位的复位手法进行闭合复位。当脱位进行复位后，要注意舟骨骨折的复位情况，人们早就认识到，如果舟骨骨折未能达到解剖复位，其预后是比较差的。所幸的是，该病只要月周脱位一旦获得复位，特别是头月关节得以良好的嵌合，则舟骨骨折或合并其他腕骨骨折均可相继复位。当然在复位过程中，如果手法不当，就会造成经舟月骨掌侧脱位或经舟骨月周背侧半脱位。
    患者一旦获得令人满意的复位，合理的外固定就显得特别重要。舟骨骨折必须固定牢靠，且固定发热时间要相对长一些。该病在复位后可将患腕暂固定于略掌屈位，2周~3周后再更换掌臂管形石膏，置患腕于功能位或略桡偏，以使舟骨骨折端相互嵌合。一般舟骨骨折愈合需要数月或半年。
    对一些早期舟骨近极曾一度出现密度增高（即相对缺血期），这不能说是治疗上的失败，只要骨折端没有呈现不愈合（折端硬化或吸收）的情况，那就需要延长固定时间，骨折通常是会愈合，且血运也可相继恢复。因此，该病的预后仍是比较乐观的。
    按语 该病的临床表现与月骨周围性腕骨背侧脱位相同，但患腕多有桡偏现象，且鼻烟窝处有压痛。X线检查结果显示：舟骨有骨折，其近侧骨折块与月骨和桡骨关节正常，而远折块则伴随其他腕骨向背侧脱位，这是与月骨周围性腕骨背侧脱位合并月骨骨折的重要区别，治疗上同月骨周围性腕骨背侧脱位相同，但固定时间更长（舟骨骨折愈合时）。
案例二
    当中腕关节脱位时，作为横跨远近两排腕骨的舟骨，要么发生骨折，要么发生近极旋转移位。从病理改变方面看，月骨周围性腕骨背侧脱位合并舟骨骨折的病变与经舟骨月骨周围背侧脱位的定义是有区别的。因此，应视为一种独立的病症。笔者1983年首次将其命名为“月骨周围性腕骨背侧脱位合并舟骨骨折（简称月周背侧脱位合并舟骨骨折）”。这种命名能较为全面、正确地反映出该病病理改变的实质，既表明了具有月周脱位的特点，又有舟骨骨折，且骨折的远、近两折块均有移位。这种命名亦可与经舟骨月周脱位的定义相区别。该病属于腕大弧损伤之列。
    损伤机制 该病的损伤机制与经舟骨月周背侧脱位相仿，只是前者致伤暴力较后者更为猛烈，即中腕关节向背侧或兼向桡侧发生移位时，舟骨在发生旋转性半脱位的同时，舟骨体亦发生骨折，致两折块均有移位，且月骨、三角骨间韧带因断裂而脱位，仅月骨与桡骨连接正常，这就形成了月周背侧脱位合并舟骨骨折。
    诊断 该病的临床表现与经舟骨月周背侧脱位相仿，使用X线检查具有明确诊断的作用。X线检查结果既显示了月周背侧或兼桡偏脱位，还能看到舟骨远、近两折块均有移位，此点容易被医师忽视。唯月骨和桡骨的关系正常，但月骨的状态与月周背侧脱位存在着相同的问题，也就是部分病例中月骨处于中立位——静态性；另一部分病例的月骨则呈65度角以内的向掌侧倾斜——动态性，以及各种合并伤。
    治疗 该病的治疗原则与方法和经舟骨月周背侧位基本相同。对新发病例进行闭合复位，尽管舟骨远、近两折块均有移位，但在多数情况下，当月周腕骨获得复位时，舟骨的两折块均能相继复位，固定方法基本同经舟骨月周脱位相同，复位后如不稳定者可另行穿针固定。该病亦可因复位手法欠妥，呈现月周背侧半脱位情况，或使病变进一步发展。
    此类损伤多数出现在复位后的早期，舟骨近极骨块常有缺血征象，此点要比经舟骨月周脱位更为突出，因此固定时间更长。总之，该病的预后略差于经舟骨月周脱位。
    对陈旧性病例以及舟骨缺血性坏死，应根据患者的具体情况选择适合患者的手术方式。
    按语 该病的临床表现与经舟骨月骨周围性背侧脱位相仿，X线检查结果显示：舟骨有骨折月骨周围腕骨背侧或兼桡偏脱位，还能看到舟骨远、近两折块均有移位，唯有桡骨、月骨关系正常。该病的治疗与经舟骨月骨周围背侧脱位相同，但固定时间更长（舟骨骨折愈合时）。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）