□高锡朋 李郑生

   李振华为全国首届国医大师，长期从事中医医疗、教学、科研工作，精研医理，博采众长，积累了丰富的临证经验，在望、闻、问、切诊断疾病方面，有许多独到之处，笔者将随师应诊所得秉笔直书，以供分享。

李振华非常重视中医诊断，他认为人体是一个统一的整体，且机体和外在环境始终保持动态平衡，机体本身各组织器官之间也保持动态稳定。因此，局部的病变可以影响到全身，内在的病变也可以从五官、四肢体表反映出来。正如《丹溪心法》所说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外……”这就要求医生必须密切观察并分析患者症状和体征，从而分析病症邪正消长（即虚实变化动态），脏腑之间生克乘侮（即亢害承制关系），人体内部津液输布、升降变化情况，以及疾病和患者的变化，全面分析患者的病情，及时准确地归纳疾病病机，正确进行诊断和治疗，才能祛除疾病，使患者尽快恢复健康。李振华讲：“中医诊病，望、闻、问、切为诊病的四大要诀。望者，观察患者之行色；闻者，分辨患者之声味；问者，探究患者致病原因及现状；切者，细品患者之脉象。”中医诊病必须四诊合参，缺一不可。望患者外表神色鲜明晦暗，闻患者口鼻之气味声音高低清浊，切患者脉象浮、沉、迟、数等三者，皆属医者观察患者病情的客观反映，唯问诊所得，及患者自我感觉，才是患者的切身体会。医者最应留意，必须反复询问，不可马虎从事。
望
李振华精于望舌，见舌体胖大，边有齿痕，可知患者脾气虚；见舌边尖红，可知患者心肝有热，主失眠头晕；见有黑点、瘀斑，可知患者内有溃疡或瘀血；见舌体瘦小，舌质淡红而嫩，可知患者心肾两虚、气血不足；看舌苔多少，可推断出患者能否进食；见舌苔白腻，可知患者痰湿内蕴；见舌苔黄腻，可知患者脾胃湿热或食滞。患者舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，舌苔薄白者，多数纳呆腹胀；患者舌体胖大，边有齿痕，舌质嫩、舌面似有水分欲滴者，多为阳虚水湿潴留，患者多有身困，劳累后下肢水肿。从舌头伸出口外时，舌尖是否偏斜，可以判定患者是否中风。
曾有一个60多岁的患者，面部麻木，口眼歪斜，平时血压偏高，且有多种老年性疾病。患者到医院检查，医生误诊为脑血管疾病，要求患者住院治疗，绝对卧床休息，不能下床活动。治疗数日不见好转，故请李振华会诊，李振华看了患者的面部表现，听了患者得病情况和治疗经过，诊了患者脉象，最后望舌，但见患者舌居正中，舌尖不偏斜。据此，李振华排除脑血管疾病，按外风口眼歪斜治疗，患者服药数剂而痊愈。
闻
李振华常说：“闻诊是中医四诊之一。有些病，从听声音、嗅气味，就能判断患者病情轻重和预后顺逆。”李振华认为，听到患者声音重浊，如出瓮中，且伴有鼻塞、咳嗽者，知其多为外感；听到患者呃逆连声，则知患者胃气上逆；嗅到患者口气酸馊，就知患者多为宿食所伤；若患者口气臭秽，则知患者脾胃有热或消化不良；闻到患者口气腐臭者，知患者多有牙疳或内痈。李振华在临床研究肝病时发现，凡病室出现肝臭味者，患者预后多不良。
问
李振华诊病很注意问诊，在问诊方面颇有技巧，从不泛泛而问，而是突出重点。比如遇到头痛的患者，李振华总是先问头痛的时间，再问头痛的部位，发作的时间，疼痛的性质。李振华讲：“问头痛的时间，可知新病、久病、内伤、外感；问头痛的部位、发作时间、疼痛的性质，可知患者所病脏腑和病因。额前及两太阳穴痛者，多属阳明胃热；眉楞骨痛者，多为鼻部疾患；巅顶、两侧、甚或连目痛者，多为肝胆有热；前额和脑后疼痛者，多属肺胃有热（亦有外感表证者）；午后头痛，或用脑后加重，休息后有所缓解者，多属阴虚肝火；中午头痛较剧烈、夜晚转轻者，多属阳明热盛；刺痛不休者，多为瘀血；头痛、头沉，头如布裹，早起加重者，多属痰湿；头痛、头晕，头中空空，遇劳加重者，多属气血不足，或阴虚所致。再如胃痛，饭前饥饿时，疼痛多为十二指肠溃疡；痛无定时，随时可发者，多为胃部炎症引起。”凡此种种，只有详细问诊才能辨明患者的病因和病机。
李振华曾遇到这样的两位患者，两人同在一个单位工作，且其病情症状基本相同，经常突然晕倒。治疗一年有余，许多医院医生均以癫痫诊治，病情时轻、时重，长期缠绵不愈。李振华望其色，晦暗不甚鲜明；闻其声，低沉微弱；切其脉，沉细无力；细心询问，得知患者晕倒时神志清晰，且多在神疲、恐惧、悲伤时发作。李振华根据患者晕倒时神志清楚，只是不能言语，排除癫痫，最终确诊为心悸，并得到心功能检查证实，李振华按血虚晕厥用中药治疗，即数诊告愈。
切
李振华诊脉时，先总按，即寸、关、尺三部同时按下，后单按寸、关、尺三部分，取浮、中、沉，细品病变部位、性质和深浅。比如，患者出现症状为体瘦乏力、纳呆腹胀、唇干舌燥、五心烦热、舌燥舌干、舌红少苔、舌绦而光亮、脉细数等症状，李振华常以胃阴不足论治。胃阴不足的患者可能出现口干少饮、食少纳呆、胃脘灼痛、痞胀或干呕、嗳气等症状；若患者舌体大、舌边有齿痕、舌质淡、苔白滑、脉沉弱无力，患者多为脾阳虚，会出现畏寒肢冷、口淡不渴、纳差腹胀、尿清便溏、下肢水肿等症状；若患者舌体胖大、舌质淡营白、脉沉弦迟，则患者多为胃寒气滞，患者多会出现口不渴、胃脘冷痛、喜热喜按、嗳气等症状；若患者舌体大、舌质淡、舌苔白、脉弦细，患者多为慢性胃病合并神经衰弱，患者会出现舌淡多津，脉濡者能睡熟，舌红脉细者睡不熟或多梦。李振华如诊出妇女寸脉沉、脉弦细、舌质淡、舌体肥，即可判定患者患有脏燥（更年期综合征）。
有一位中年妇女，李振华根据其脉症体征，说其症状为头晕、头沉、胸闷、气短、睡眠多噩梦，有时严重失眠、心烦易怒，时常悲伤欲哭、心惊恐惧、体倦乏力、饮食日减、肢体窜痛等，为其诊断。病愈后，患者从心里叹服李振华“神人”。如此诊断，不胜枚举。再如一名男性青年，年仅20多岁，已经工作多年，身体消瘦、精神萎靡、食欲时好时差、睡眠多梦，虽然多方求医，但是病情一直不见好转，且健康状态每况愈下，母亲陪其登门求李振华诊治。李振华诊其脉，脉细而浮；望其舌、舌淡苔薄，李振华分析患者病情，提示患者所病，可能为遗精，又经详细询问，患者才讲出遗精时间、次数等具体情况，遂按遗精治疗，服药20多剂告愈。
通过一年多随师应诊，我们认为李振华诊病的主要特点是强调四诊合参，相互补充，相互印证，详细系统地搜集和占有资料，正确分析和判断病情，强调诊法须反复实践，不断总结，方可运用自如，从而可提高辨证识病的能力，此也正是我们学习和继承中医专家经验的关键之所在。
（作者供职于河南中医药大学李振华学术思想研究所）