□李晓铭 李志刚

案例一
    患者，男性，30岁，间断性胃脘隐痛3年有余，每年秋冬季节病情加重。患者现胃脘隐痛，饥饿时痛甚，得食痛减，痛处喜暖喜按，腹胀嗳气，身倦乏力，手足欠温，面色萎黄，形体消瘦，大便呈柏油状（每天2次~4次），舌质胖大、淡暗、苔薄白、边见齿痕，脉沉细。胃镜检查结果显示：十二指肠球部溃疡。
    辨证 脾胃虚寒、气血瘀滞。
    治则 温中健脾、理气活血。
    方药 理脾愈疡汤加减。党参12克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，木香6克，砂仁8克，厚朴10克，桂枝6克，白芍12克，延胡索10克，甘松10克，刘寄奴12克，甘草3克，三七粉3克(分2次冲服)。共10剂。
    二诊 患者胃痛、腹胀明显减轻，柏油便消失，但大便仍溏薄（日行2次~3次），舌体胖大、质淡、边见齿痕、苔薄白，脉沉细。方中去掉三七粉，加薏苡仁30克。共15剂。
    三诊 患者胃痛、腹胀、嗳气等症状消失，大便正常。方中去掉薏苡仁，加乌贼骨15克，以巩固疗效。以上方为基础，随证加减，患者服药2个月，精神、饮食均好，二便正常，无明显不适感。胃镜检查结果显示：十二指肠球部溃疡愈合。
    1年后随访，患者未再复发。
案例二
    患者，男性，33岁，间断性胃脘疼痛6年有余，长期交替服用胃复康、甲氰咪呱、乐得胃、雷尼替丁、洛赛克、胃必治等西药，病情时轻时重。每因情志不畅，饮食不节，尤其是饮酒或过食辛辣食物后症状加重。经胃镜检查和钡餐检查，结果均显示：胃溃疡。患者现胃脘灼热疼痛，痛处拒按，时连及两胁，嗳气，口干口苦，心烦易怒，嘈杂泛酸，便干色黑，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。
    辨证 肝胃郁热、瘀血阻络。
    治则 疏肝和胃、化瘀清热。
    方药 养阴疏肝汤加减。辽沙参15克，麦冬12克，石斛10克，白芍15克，延胡索10克，香附10克，知母12克，竹茹10克，甘松10克，刘寄奴12克，黄连5克，吴茱萸3克，白及10克，甘草3克。共12剂。
    二诊 胃脘灼痛，口干口苦、嗳气、心烦易怒症状大减，嘈杂泛酸，便干色黑症状消失，食欲不振。方中去掉麦冬、黄连、吴茱萸，加山药20克，茯苓12克，陈皮10克，以健脾和胃。共15剂。
    三诊 患者诸症消失，精神、饮食均好，二便正常。上方去掉辽沙参、竹茹，加太子参15克，桃仁10克，以巩固疗效。上方随证略有加减，患者又服药50剂后痊愈。
案例三
    患者，男性，37岁，4年前因工作过度劳累，加之饮食不节，饥饱失宜，又喜食生冷、油腻、辛辣等食物，导致胃脘疼痛，身体逐渐消瘦。患者虽然长期服用吗丁啉、胃必治、雷尼替丁、奥美拉唑、健脾丸、气滞胃痛冲剂等药物治疗，但是症状时轻时重，反复发作，终未治愈。后来，患者又因饮用冰镇啤酒导致胃痛加重。胃镜检查结果显示：慢性红斑性胃炎，十二指肠球部溃疡。
    诊见 胃脘刺痛，痛处固定不移，腹胀，纳差，嗳气，身倦乏力，大便溏薄（每天3次~4次），舌体胖大、质淡暗、边见瘀斑、苔白腻，脉沉涩。
    辨证 脾胃气虚、瘀血阻络。
    治则 健脾益气、活血通络。
    方药 健脾活血汤加减。党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁8克，厚朴10克，郁金10克，当归10克，赤芍12克，甘松10克，延胡索10克，甘草3克。
    二诊 上方服药20剂，患者胃痛未再发作，腹胀、嗳气等症状减轻，身体较前有力，纳食较前增加，大便溏薄（每天2次～3次），舌体胖大、质淡暗、边见瘀斑、苔白稍腻，脉沉细。上方去掉当归、赤芍，加薏苡仁30克、枳壳10克，以增健脾祛湿、理气和胃之力。
    三诊 患者服药20剂后，诸症消失，精神、体力、饮食、大便均正常，面色趋于红润，体重较前增加，但每遇进食生冷、辛辣食物，即感胃中隐隐作痛，舌体胖大、质淡红、苔薄白，脉沉细。上方去掉甘松、延胡索，加乌贼骨12克，贝母10克，以增收敛生肌之力。以上方为基础，随证略有加减，连续服药2个月后，患者精神、饮食均好，无特殊不适，痊愈。
    按语 消化性溃疡的形成和发展均与胃酸和胃蛋白酶等有关，故称消化性溃疡。由于溃疡主要位于胃和十二指肠，亦称胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡是以长期性、周期性、节律性疼痛，复发率高为特点。据有关资料统计，罹患该病者约占总人口的10％，以青壮年为主。中医认为，该病病机关键在于脾胃升降失常，中焦气机郁滞。在用药方面，国医大师李振华强调以下几点。
    脾虚日久不愈，常导致“土壅木郁”，脾虚肝旺。因此，治疗时应选择疏肝理气或敛肝之品，以协调肝脾。
    胃主受纳，脾主运化。如出现腹胀、纳呆、嗳气等症状，应注意加导滞和胃之品，以利脾之运化。
    湿蕴化热，短时出现湿热中阻之病机，可酌用苦寒燥湿之品，但不能长时间应用，否则易伤脾气。
    如果患者表现为虚中挟实，不宜过早使用收敛生肌之品，以免“闭门留寇”。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）