□李 广

腰椎间盘突出症属于中医腰痛病范畴，在中医内科门诊和疼痛科门诊中较为常见。该病一年四季均可发生。大多数轻度和中度腰椎间盘突出症患者采用中医辨证治疗效果较好，分型如下。
寒湿痹阻
  主要症状为腰部冷痛重着，或有下肢放射痛，转侧不利，遇阴雨天或感寒凉后加重，得温则减，倦怠乏力，手脚欠温，纳食呆滞，舌淡、舌体胖大、苔白腻，脉沉紧或沉迟。
  治则 散寒除湿、温经通络。
  方药 乌头汤合甘姜苓术汤加味。制川乌9克，黄芪30克，炙麻黄6克，白芍20克，甘草9克，干姜12克，茯苓20克，炒白术12克，细辛6克，白芷12克。
  用药分析 方中制川乌、细辛温经通阳，散寒止痛；炙麻黄、白芷疏风散寒，宣痹止痛；黄芪益气固表，既可助川乌、麻黄温经止痛，又可制约麻黄防止其发汗太过；干姜温阳散寒；茯苓渗湿利水；白术健脾燥湿；白芍、甘草滋阴舒筋，缓急止痛，且白芍又能制约川乌、麻黄、干姜的温燥之性。
  临证加减 脘胀纳差者，加党参、陈皮、炒麦芽以健脾开胃；湿邪较甚、腰痛重、舌苔厚腻者，加炒苍术、薏苡仁、砂仁以化湿燥湿；寒邪较重、疼痛剧烈者，制川乌可逐渐加至20克（需要先煎1.5小时以上），且甘草也加至与川乌等量，以制约其毒副作用；兼有风湿者，加独活、狗脊、威灵仙以祛风除湿；兼肾阳虚者，加肉桂、菟丝子、蛇床子以温补肾阳；年老体弱、久病不愈、肝肾亏虚、气血不足者，可用独活寄生汤加减。
瘀血阻络
  主要症状为腰腿痛固定不移、胀痛不适或痛如锥刺，昼轻夜重，腰部活动受限，不能转侧，痛处拒按，面色晦暗，舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩或沉滞。
  治则 活血化瘀、理气止痛。
  方药 桃红四物汤合失笑散加减。酒当归15克，赤芍15克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，五灵脂10克，蒲黄10克，醋香附10克，秦艽10克，川牛膝15克，皂刺10克，鸡血藤30克，土鳖虫10克，甘草6克。
  用药分析 方中酒当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、五灵脂、蒲黄活血化瘀，行气止痛；醋香附理气止痛；秦艽祛风胜湿；川牛膝强腰膝，以利关节；皂刺、鸡血藤、土鳖虫，增强活血通络止痛之功效；甘草调和药性，与赤芍配伍，有缓急止痛之功。
  临证加减 兼有肾虚、腰膝酸软者，加杜仲、补骨脂、续断以补肾壮腰；瘀血较重者，也可用身痛逐瘀汤加减；大便秘结者，加酒大黄、火麻仁、瓜蒌仁以泻热散瘀，润肠通便；失眠多梦者，加柏子仁、龙骨、牡蛎以养心安神；下肢麻木者，可加蜈蚣、全蝎、丝瓜络以熄风通络止痛。
肾阴虚证
  主要症状为腰腿部隐痛，或有下肢放射疼痛、酸软无力，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，或有盗汗，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。
  治则 滋补肾阴、濡养筋脉。
  方药 左归丸合二至丸加减。熟地24克，山药24克，山茱萸20克，枸杞子12克，龟甲胶9克，鹿角胶6克，菟丝子10克，川牛膝15克，墨旱莲15克，女贞子15克。
  用药分析 方中熟地滋肾填精，大补真阴；山茱萸滋肾养肝，收敛止汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞补肾益精，养肝明目；龟甲胶、鹿角胶为血肉有情之品，能峻补精髓，且龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴药中加入少量补阳之品，有“阴中求阳”之义；菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨。墨旱莲、女贞子合用，为二至丸，有增强滋阴补肾的作用。诸药合用，共奏滋阴补肾、填精益髓之功。
  临证加减 肾阴不足、相火偏亢者，可用知柏地黄丸或大补阴丸加减；病久不愈、阴阳俱虚者，可用杜仲丸加减；心烦失眠者，宜合用酸枣仁汤；小便不利者，宜合猪苓汤以滋阴利水；盗汗者，加桑叶、知母、地骨皮以滋阴降火，收敛止汗；火灼肺金、干咳少痰者，加百合、麦冬、款冬花以滋阴润肺；大便干结者，宜合用增液汤。
肾阳虚证
  主要症状为腰腿部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，久坐或弯腰时加重，平卧位减轻，畏寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细无力。
  治则 补肾壮阳、温煦经脉。
  方药 右归丸合青蛾丸加减。熟地24克，山药24克，山茱萸20克，枸杞子12克，肉桂6克，淡附片10克，鹿角10克，杜仲20克，补骨脂20克，菟丝子10克，当归10克。
  用药分析 本方为金匮肾气丸减去“三泻”（茯苓、泽泻、白术），加用几味温补药而成。方中肉桂、淡附片、鹿角温补肾阳；熟地、山药、山萸肉、枸杞滋补肾阴；杜仲、补骨脂为青蛾丸的主要组成部分，有补肾壮骨之功；菟丝子补益肝肾，当归养血活血。全方共奏温补肾阳、强壮筋骨之效。
  临证加减 兼有气虚自汗者，加黄芪、白术、防风以益气固表；兼有脾虚、食少便溏者，加党参、炒山药、炒白术以健脾益气；兼有血瘀者，加丹参、红花、鸡血藤以活血化瘀。
脾肾亏虚
  腰腿部酸困疼痛，或有下肢麻木，缠绵不愈，乏力气短，动辄多汗，易患感冒，纳食不馨，大便稀溏，或有脏器下垂，舌淡红、苔薄白，脉细弱。
  治则 补肾壮骨、益气健脾。
  方药 补肾八味丸合补中益气汤加减。黄芪30克，山药30克，杜仲20克，续断20克，狗脊15克，枸杞15克，丹参20克，当归10克，党参15克，白术10克，陈皮6克，升麻3克，柴胡3克，炙甘草6克。
  用药分析 补肾八味丸为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西教授经验方，笔者用之效如桴鼓。方中黄芪补气升阳，益卫生肌；山药、杜仲、续断、狗脊、枸杞子补肾强腰；丹参、当归养血活血，又加补中益气汤以健脾益气，升阳举陷。中医理论认为，“脾主肌肉”“肾主骨生髓”。此方脾肾双补，故对腰背肌肉松弛、久坐腰痛的患者疗效较好。
  临证加减 元气亏虚者，原方去党参，加人参以大补元气，黄芪剂量加至50克以增强补气之力；食少便溏者，加茯苓、炒麦芽、炒谷芽以健脾消食；失眠多梦者，加山茱萸、龙眼肉、柏子仁以补益心脾，养心安神；大便秘结者，加白芍、白术、火麻仁，且剂量均在30克以上以滋阴润汤通便；气滞血瘀者，加醋香附、醋延胡索以疏肝理气，活血止痛；肾阳虚者，加鹿角、肉苁蓉、菟丝子以温补肾阳。
病案
  张某，男性，45岁，以“间断性腰痛、左下肢放射痛3个多月”为主诉就诊。3个月前，患者久坐劳累后出现腰痛，未引起重视；3天后出现左下肢放射痛，在当地某医院被诊断为腰椎间盘突出症，给予针灸、推拿、理疗等治疗。经治疗2周后，患者疼痛缓解。1周前，患者因受凉、打喷嚏后病情复发，伴有口燥咽干，面色潮红，倦怠乏力，手足心热，腰膝酸软，时有遗精，失眠多梦，小便短赤，舌红少苔，脉象细数。
  辨证 腰痛。
  证属 肾阴亏虚。
  治则 滋阴补肾。
  方药 左归丸加减。熟地24克，山药24克，山茱萸20克，枸杞子12克，墨旱莲15克，女贞子15克，醋龟甲20克，菟丝子10克，芡实30克，龙骨30克，牡蛎30克，太子参10克，陈皮10克。共10剂。每天1剂，水煎，分2次服用。笔者嘱咐患者卧硬板床休息，忌久坐、劳累及弯腰负重。
  二诊 患者服药后，腰痛、左下肢放射痛等症状减轻，仍时有遗精。上方加桑螵蛸15克。共14剂。每天1剂，水煎服。
  三诊 患者腰酸痛明显减轻，遗精未再出现，药证相符。患者继续服药7剂，以巩固疗效。
  按语 腰椎间盘突出症患者，多因久坐、劳累过度、跌仆损伤等导致肾精亏虚，无以濡养筋脉而发生腰痛，少数严重患者可出现一侧下肢的放射疼痛、麻木。该患者证属肾阴虚腰痛，方药以左归丸为主方，去掉方中价格昂贵的鹿角胶，又以醋龟甲代替龟甲胶以滋阴补肾，填精益髓；加芡实、桑螵蛸以补肾固精；龙骨、牡蛎重镇安神、强壮筋骨；太子参、陈皮健脾益气，且能防止久服熟地等滋阴药腻胃、影响食欲。一般情况下，轻度和中度腰椎间盘突出症患者可以内服中药，配合针灸、推拿、理疗等综合治疗措施，少数重症患者需要配合椎间孔镜等微创介入治疗。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）