□孟宪杰

骨折辨证论治
    辨证论治是中医治疗骨伤科疾病的重要手段。笔者根据骨折脱位与骨伤杂病的发病原因和临床表现，总结出骨折脱位的治疗重在活血、骨伤杂病以培补肝肾为主的论治观点。
    骨折初期用药 骨折初期，患者局部肿胀疼痛、压痛明显，局部及全身均可出现皮肤温度增高，舌质红，脉弦。笔者认为，这是创伤初期，离经之血瘀于肌腠，阻遏气机，瘀血化热所致，治疗上应以活血化瘀为主，佐以清热利水。常用基本方：当归15克，赤芍20克，丹参15克，没药10克，延胡索10克，金银花20克，连翘30克，土茯苓30克，陈皮10克，甘草6克。肿胀严重引起水疱者，加赤小豆20克，茯苓皮20克，苍术12克，黄柏12克，以加强利水燥湿消肿的功效；如为开放性骨折，加白芷12克，防风10克，紫草10克，以加强祛风解表抗感染的功效。
    骨折中期用药 骨折中期，虽然肢体肿胀已消散，但气血仍有不和、筋脉不舒、骨折尚未愈合、肌肤失润，此期治疗，强调以活血补血，接骨续断为主。常用的基本方：当归15克，黄芪20克，白芍15克，生地12克，骨碎补15克，续断15克，牛膝10克，五加皮12克，茯苓15克，土鳖虫10克，陈皮10克，甘草6克。
    骨折后期用药 骨折后期，患者因瘀血造成的肢体肿胀已消，骨折已复位固定，但因创伤及患肢制动多表现为肢体软弱无力，肌肉失用性萎缩，也有部分患者表现为肢体水肿疼痛，X线检查多显示骨折未愈合、舌质淡、脉沉细等气血虚、肝肾亏的症状。此时，治疗应益气血、强筋骨、补肝肾。常用的基本方：当归15克，黄芪20克，白芍15克，骨碎补15克，龙骨10克，续断15克，白术12克，山药12克，枸杞子15克，云茯苓15克，陈皮10克，甘草6克。肢体虚肿明显者，加升麻9克，党参10克，茯苓皮用量增至20克，五加皮用量增至15克；骨折延迟愈合或不愈合者，加淫羊藿10克，牡蛎15克，芡实12克，龙眼肉15克，并配合合理的外固定及功能锻炼。
    以上为四肢骨与关节骨折脱位的治疗，若患者为肋骨骨折初期或胸胁部挫伤，治疗以疏肝理气为主。常用方药：柴胡9克，黄芩10克，当归15克，赤芍20克，川芎12克，延胡索12克，郁金15克，乌药10克，陈皮10克，金银花20克，甘草6克。咳嗽有痰者，加知母12克，川贝母10克，桔梗10克，款冬花15克。
骨伤杂病论治
    风湿性关节炎、类风湿关节炎是骨伤临床中的常见病。笔者认为该病属于中医痹证范畴（痹有闭阻不通之意）。外邪侵袭经络，血凝闭阻不能畅通，使关节出现酸、麻、重及屈伸不利等症状。致病原因多因卫气不固，腠理空虚，或劳累之后汗出当风，或涉水受寒，或久卧湿地，以致风寒湿邪乘虚侵入，经络闭阻，发为风、寒、湿痹。即《黄帝内经》中记载：“风寒湿三气杂至合而为痹”之故，具体辨证用药如下：
    行痹：症见关节走窜疼痛，痛无定处，或部分肌肉酸重、麻木，迁延日久可致肢体拘急，甚至关节肿胀，有时兼有寒热。舌苔黄腻，脉浮，属于风气胜者。
    方药：独活15克，羌活10克，防风15克，防己12克，鸡血藤20克，忍冬藤20克，延胡索15克，天麻15克，当归20克，黄芪15克，牛膝10克，甘草6克，细辛5克。
    上方重用独活、羌活、防己，祛风胜湿、解痉止痛；鸡血藤、忍冬藤、延胡索、天麻、当归，舒筋活络，补血、和血、行气。上方共用，起到祛风胜湿、舒筋活络的作用。
    痛痹：关节酸困疼痛或全身疼痛或部分肌肉酸重麻木，痛有定处，遇热稍缓，遇冷加重，日久可出现肢体拘急，甚至关节肿大。舌质淡、苔白，脉弦等，属寒气胜者。
    方药：川乌10克，草乌10克，威仙灵15克，羌活10克，秦艽10克，当归15克，延胡索10克，鸡血藤10克，防己15克，巴戟天15克，杜仲15克，甘草6克。
    方中重用川乌、草乌温经止痛；羌活、秦艽祛风胜湿；巴戟天、杜仲补肾壮阳祛风湿；延胡索、鸡血藤活血通络止痛。上方共用，可温经通络止痛、祛风湿胜温阳。
    着痹：症见肌肤麻木，肢体关节酸困疼痛，痛有定处，关节活动不利，阴雨风冷天每引起发作。舌质淡、舌体胖大、苔白腻，脉濡缓。
    方药：苍术15克，薏苡仁15克，羌活15克，独活20克，防己15克，五加皮12克，土茯苓20克，延胡索10克，陈皮10克，丹参12克，青风藤15克，茯苓10克，甘草6克。
    方中重用苍术、薏苡仁、羌活、独活，燥湿健脾、祛风除湿；云苓、土茯苓，利水渗湿；防己、延胡索、五加皮、丹参、青风藤，祛风湿、通经络。上方合用，共奏燥湿祛风、利水通络的功效。
    热痹：关节红肿热痛，痛不可近，按之痛甚，关节屈伸活动受限，可累及单个或多个关节，并伴有发热、口渴、舌质黄燥、脉滑数。此属于体内热胜，再感受风寒湿邪，郁而热甚。
    方药：生地20克，赤芍15克，知母12克，黄柏10克，羌活15克，防风15克，防己12克，苍术15克，夏枯草15克，土茯苓20克，陈皮10克，甘草6克。
    上方重用清热凉血药生地、赤芍、知母、黄柏，辅以祛风胜湿药防风、防己、羌活、苍术、土茯苓。诸药合用，达到清热凉血、祛风除湿的目的。
    骨性关节炎 骨性关节炎是一种慢性退行性关节病，多发生于中老年人群，常累及膝关节。该病的主要临床表现是关节疼痛和活动不利，有时肿胀，发病缓慢，患者常感到静止时疼痛，即关节处于一定的位置过久或稍长，患者即感到疼痛；稍加活动后疼痛可缓解，但如果活动过多时又产生疼痛。
    笔者认为，膝为肝肾脾三经所系，乃筋骨肉之大会。肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾主运化合肉。该病属于痹证范畴，治宜补肝肾强筋骨、健脾除湿宣痹止痛。
    方药：生黄芪15克，丹参20克，当归20克，白芍12克，延胡索12克，细辛5克，制川乌10克，补骨脂12克，骨碎补15克，女贞子20克，木瓜12克，陈皮10克，甘草6克，海桐皮10克，茯苓皮20克。
    上方重用骨碎补、补骨脂、女贞子，补肝肾、强筋骨；黄芪、木瓜、茯苓皮，健脾利湿以消肿；丹参、当归、白芍、延胡索、细辛、海桐皮，活血通络、宣痹止痛以治标。上方合用才能起到补肝肾强筋骨、活血通络止痛的作用，从而达到标本兼治的目的。湿气盛者，加苍术、黄柏以清热燥湿；肿胀明显者，加猪苓、瞿麦、薏苡仁、金钱草；肿痛明显者，加金银花、蒲公英。
    除以上治疗外，患者应注意休息，避免劳累、过度负重、受寒、受潮、久坐等。肥胖者应逐渐减轻体重。
    痛风性关节炎 痛风又称历节风，因多发于关节故称痛风性关节炎，以第1跖趾关节发病较为多见，也可发生于膝关节。该病的主要临床特征是关节肿胀疼痛、泛红、拒按、功能障碍及痛风结节形成等。笔者常以二妙散治疗该病。
    方药：苍术12克，黄柏12克，当归15克，赤芍15克，没药10克，延胡索12克，猪苓15克，土茯苓20克，连翘30克，海桐皮12克，甘草6克。
    痛风性关节炎是因为尿酸代谢异常引起的全身性疾病，临床表现为血尿酸增高和反复发作性关节肿胀疼痛。该病属于中医痹证范畴。笔者认为，该病的发生与湿邪有关，湿邪侵入人体关节，阻滞经脉，气血不通，郁而不散，滞留骨节筋膜，蕴久化热而发病。方中重用苍术、黄柏，清热燥湿；当归、赤芍、没药、延胡索，活血化瘀、通络止痛；加上猪苓、海桐皮，加强利湿功效；连翘、土茯苓，清热解毒。若患者关节疼痛遇阴天加重，舌体胖大、苔白，脉迟缓，说明以风湿为主，可在上方基础上加汉防己、五加皮等祛风胜湿。该方内服以清热利湿、活血通络，加之局部制动、冷敷，饮食调节，内外兼治，效果更佳。
    患者发病期间应卧床休息，配合冷敷，局部适当固定，大量饮水或输液以增加尿酸排泄。在治疗期间，患者应节制饮食，禁食含嘌呤较多的食物及高蛋白食物，如动物内脏、豆类、菠菜等，避免精神刺激和饮酒。
    肾虚腰痛 肾虚腰痛在骨科临床中非常多见，患者多表现为腰膝疼痛、步履乏力、两足痿软、腰痛似折、仰俯困难。在临床检查时，患者无明显外伤史，两肾区压痛明显，无放射痛，X线检查及CT（计算机层析成像）检查结果显示骨与关节结构无明显异常。有些患者可能有骨质疏松症，舌质淡红、苔薄白，脉细弱无力等肝肾亏虚、瘀血阻滞的症状。在治疗上，应以补肾壮骨、活血止痛为主。
    药方：骨碎补15克，黄芪15克，杜仲15克，乌药10克，细辛10克，延胡索12克，当归15克，甘草6克。
    上方重用骨碎补，补肝肾、强筋骨；配伍乌药、细辛、延胡索，活络止痛；当归、黄芪、杜仲，可以加强补气血的作用。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）