□毛德西

   “理中者，理中焦也。”大家听到这句话，就会想到理中汤。今天，我谈一谈理中汤的位置：一是理中汤在六经中的位置，二是理中汤方中药物的排位。
    这个方子，它的位置很不一般。清代医学家陈修园讲《伤寒论》六经的主证主方，太阴病的主证是“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”；主方是理中丸，就是我们所说的理中汤。但是，理中丸不在《辨太阴病脉证并治第十》，而在《辨霍乱病脉证并治第十三》《辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中的人参汤就是理中汤。我有时候问自己：这个方子的位置为什么不好理解呢？为什么名字是理中汤，是六经的太阴病，但是这个方子却不放在太阴病内容中呢？历史上有两种分析。
    第一，认为是王叔和编错了，不是张仲景的原序。很多经方大家也都打个问号：理中汤明明理的是中焦，为什么编在最后呢？第二，就是张仲景在编书的过程中认为这个症状很像中焦虚寒，写在这一篇也适合，就放在太阴病的内容中了，是随手所记。
    我经常想：也许张仲景当时没有想到未来自己会是一个伟大的医学家，名垂千古，只是“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，救人之疾苦后，把治病的病例按六经记下来了，这是他的伟大之处；如果只是单纯记一个病例，我估计张仲景的书早就没有了。因此，对条文的理解，还是要结合实际，因为第159条“理中者，理中焦也”就把病位定下了。理中丸是治疗太阴病的主方，也是治疗消化系统疾病时常用的方子，虽然这个方子不在太阴病内容中，但是总的来说理中丸是调理中焦脾胃常用的方子。
    “理中汤主理中乡，甘草人参术黑姜；呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。”这是理中汤的方歌，大家都很熟悉理中汤的组成：人参、干姜、白术、甘草。后人对理中汤方药分析有两种认识：一种认为理中汤应该人参为君药，干姜为臣药；一种认为干姜为君药，人参为臣药，白术为佐药，甘草为使药。
    严格来说，理中汤的主药应该是干姜。为什么呢？因为理中汤主要是治疗中焦气虚寒凝的方子；如果治疗单纯中焦气虚，应该用四君子汤。因此，四君子汤，是以人参为君药，白术为臣药，茯苓为佐药，甘草为使药；而理中汤，是以干姜为君药，人参为臣药，白术为佐药，甘草为使药，主要治疗中焦气虚内寒证。为什么说是内寒证呢？是气虚生内寒，它必须是气虚基础上的寒凝证，是中焦气虚所产生的寒证，即中焦虚寒证。在用量上，书上讲4味药物的用量一样。
    中焦的虚寒证应该是腹痛绵绵，不剧烈，四末不温，脉搏无力，舌苔薄、白滑。大家想一想是不是见过这样的患者：患者说光胃疼，并且说胃疼的时候手已经摸到胃了，也能坚持住，但是总是疼、不舒服；大便有点儿不成形，或者开始虽然有点儿干，但是后面还是不成形，偏稀；面相有点儿苦楚。这样的患者多见于急性（慢性）胃肠炎，包括有些慢性肝炎和慢性消化性溃疡。
    用这个方子，可以灵活一点儿，如果患者确实是寒性比较突出，干姜的用量可以稍微大一点儿，但是也不能太多，比如干姜12克，其他药物9克；如果患者气虚比较明显，叙述病情时就能看出气短乏力，人参的用量可以大一点儿。方歌中说“或加附子总扶阳”，意思是说寒重的患者，手脚摸着凉，一点儿凉东西都不敢吃，吃一口苹果就拉肚子，可以加炮附子3克~9克，这叫附子理中汤。
    原书叫理中丸，“丸者缓也”，因为这种病是慢性病，如果患者吃了理中汤效果不错，不想喝汤药了，就给他开理中丸，用丸剂慢慢吸收，使元气逐渐恢复、寒气逐渐退去。
    （本文由全国名中医毛德西讲述，文字由廉万营、王举静整理）