□李 超  文/图

去分化软骨肉瘤（DDCS）是一种高级别软骨肉瘤亚型，预后较差。它在软骨肉瘤中占6%~10%，约占原发性恶性骨肿瘤的2%。
    去分化软骨肉瘤分为中央型和周围型两种放射学亚型，分别起源于髓腔内的软骨瘤和骨皮质的骨软骨瘤，容易发生肺转移，5年生存率为10%~24%。治疗通常包括广泛切除，但辅助化疗和放疗的效果尚不明确。
    下面，本文通过一例病例，介绍一下去分化软骨肉瘤的治疗和预后。

临床病例

   患者为女性，今年47岁，以“左下肢疼痛一年余”为主诉。
    现病史：一年来，患者无明显诱因出现左下肢疼痛，到当地医院就诊。当地医院医生按照腰椎间盘突出症治疗，但病情不见好转，且出现局部症状加重。PET-CT（正电子发射计算机层析成像技术）检查可见左侧髋臼、耻骨肌、坐骨局部骨质破坏并软组织肿块，结果提示恶性。
    2024年6月，患者来到河南省肿瘤医院就诊，被收治于该院骨与软组织科。2024年6月13日，我和同事在超声引导下实施左侧髋臼肿物穿刺活检术。根据病理活检结果，我们考虑：1.去分化软骨肉瘤；2.软骨母细胞型骨肉瘤。患者办理病理切片外借手续，转至北京积水潭医院进行病理会诊。会诊专家确诊为去分化软骨肉瘤。
    与患者及其家属沟通后，术前，我们对患者进行“多柔比星+顺铂+异环磷酰胺”新辅助化疗3个周期。患者局部疼痛减轻，肿块较前缩小，且肺部无转移。
    2024年10月，我们为患者实施了“左侧骨盆肿瘤切除+人工半骨盆置换术”。
    术后，患者继续进行“多柔比星+顺铂+异环磷酰胺”辅助化疗3个周期。
    近期复查，患者无复发及转移。
    要注意，去分化软骨肉瘤不同于普通的软骨肉瘤，建议对患者进行新辅助和辅助化疗，化疗方案同骨肉瘤。晚期去分化软骨肉瘤的一线治疗可参考骨肉瘤方案，采用大剂量异环磷酰胺联合依托泊苷化疗。

临床预后

   影响去分化软骨肉瘤的预后因素较多。
    年龄
    患者的年龄是去分化软骨肉瘤的独立预后因素。
    相关研究发现，年龄≥60岁的患者预后显著较差。这可能与老年患者的整体健康状况欠佳、对强化治疗的耐受性下降以及合并症增多有关。
    肿瘤的位置
    去分化软骨肉瘤的解剖位置对患者的预后有显著影响。
    一项对35例四肢中央型去分化软骨肉瘤患者的研究显示，肿瘤位于近端（近骨干端）与远端（远骨干端）相比，前者的预后更差。骨盆去分化软骨肉瘤被普遍认为预后最差。2021年的一项多中心研究表明，骨盆去分化软骨肉瘤患者的5年生存率仅为14%，显著低于四肢去分化软骨肉瘤患者的27%。这可能与骨盆解剖结构复杂、手术切除难度大、获得广泛切缘困难等因素有关。
    肿瘤的大小
    去分化软骨肉瘤的大小是影响预后的重要因素。肿瘤最大径>8厘米的患者预后显著较差。
    相关研究进一步发现，去分化成分的百分比与大小同样影响预后，去分化成分占比>50%或去分化成分最大径>5厘米的患者总生存期明显缩短。这提示在临床工作中不仅要关注肿瘤的整体大小，还应评估去分化成分的范围。
    病理性骨折
    关于病理性骨折是否影响去分化软骨肉瘤患者的预后，目前研究结果不一。Fabbri（法布里）等人对四肢去分化软骨肉瘤患者的研究发现，病理性骨折并不会显著影响总生存期。然而，Strotman（斯特罗特曼）等人的研究表明，病理性骨折患者的5年生存率（18.2%）显著低于无骨折患者（37.9%）。这种差异可能与研究样本量、治疗策略等因素有关，需要更多研究进一步澄清。
    手术方式
    手术切除是去分化软骨肉瘤的主要治疗手段，对预后有显著影响。2024年的一项前瞻性研究指出，保肢手术与截肢手术在去分化软骨肉瘤患者总生存期方面无显著差异，但保肢手术患者的生活质量显著优于截肢手术患者。Amer（阿默曼）的研究进一步证实，对于四肢去分化软骨肉瘤，只要能获得阴性切缘，保肢手术应是首选治疗方式。然而，对于骨盆去分化软骨肉瘤，保肢手术与截肢手术相比，局部复发率更高，但总生存期无显著差异。
    切缘状态
    切缘状态被普遍认为是去分化软骨肉瘤最重要的预后因素。2019年的一项研究显示，阳性切缘是影响去分化软骨肉瘤患者总生存期的独立危险因素。2022年，一项对SEER数据库（美国国立癌症研究所创建并维护的权威癌症流行病学数据库）中196例四肢去分化软骨肉瘤患者的分析同样发现，与R0切除（无残留肿瘤）相比，R1/R2切除（显微镜下或肉眼可见残留肿瘤）会显著影响患者总生存期。这强调了在去分化软骨肉瘤初始手术治疗中获得阴性切缘的重要性。
    转移状态
    转移状态是去分化软骨肉瘤预后的决定性因素。多项研究一致表明，诊断时已有远处转移的去分化软骨肉瘤患者预后极差，中位生存期仅为5个月~8个月。
    肺是去分化软骨肉瘤最常见的转移部位，然后是骨和肝脏。Nazeri（纳泽里）等人的研究发现，多部位转移相较单一部位转移，患者的生存期更短。此外，研究显示，转移发生时间也是重要的预后指标，诊断后6个月内发生转移的患者中位生存期（5.8个月）显著短于6个月后发生转移的患者（14.2个月）。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）