□田振宇  文/图

   李先生今年52岁，是一名普通工人。一年来，他反复胸痛，因近日加重，来到河南省胸科医院就诊。
    发病特点：胸痛常在无明显诱因下出现，伴咽部紧束感，休息后可缓解，近一个月发作频率明显增加。
    既往病史：患高血压15年，血压峰值达170/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；患2型糖尿病13年，血糖值最高达17毫摩尔/升；患慢性肾功能不全；患创伤后右髋股骨头坏死。
    生活史：吸烟40年，每天20支（现在已戒烟），偶尔饮酒。
    近期情况：发热、胸痛加重，被诊断为急性冠状动脉综合征，在河南省胸科医院心血管外科接受治疗。
    诊断与影像评估
    冠状动脉造影提示：
    1.左前降支重度狭窄。
    2.第一对角支近心端近乎闭塞。
    3.右冠状动脉分叉处近乎完全闭塞，钙化严重。
    4.钝缘支重度狭窄。
    由于三支病变、部分血管完全闭塞且钙化严重，常规经皮冠状动脉介入治疗（PCI）难以成功。心血管外科团队讨论后，认为最佳方案是“冠状动脉内膜剥脱术（CEA）+冠状动脉旁路移植术（CABG）”。
    手术治疗
    麻醉与体外循环
    1.全身麻醉诱导。
    2.建立体外循环（主动脉插管+右心房插管）。
    3.心脏停搏液灌注。
    冠状动脉内膜剥脱术
    在右冠状动脉及第一对角支行剥脱术。
    用手术刀小心划开血管，然后在直视下将钙化严重的内膜和粥样硬化斑块整体剥离，要确保剥脱段血管管腔光滑通畅。
    冠状动脉旁路移植术
    术中建立了4条血管桥，用于改善心肌血液供应：
    1.从内乳动脉到左前降支。
    2.从大隐静脉到右冠状动脉。
    3.从大隐静脉到钝缘支。
    4.从大隐静脉到第一对角支。
    血管流量测定
    术中，各桥血管流量均在理想范围内（60毫升/分钟~100毫升/分钟），提示吻合成功，血流通畅。
    手术结束
    患者逐步脱离体外循环，心脏自主搏动恢复且稳定。在止血、关胸后，患者被送至重症监护室（ICU）接受严密监护。
    术后康复
    用药
    抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）、他汀类降脂药、控制血压、血糖。
    康复建议
    术后1周：床边活动。
    术后1个月：平地步行30分钟。
    术后3个月：可以恢复正常生活，但要避免重体力劳动。
    另外，平时，患者还要保持健康的生活方式。要戒烟限酒、低盐低脂饮食、控制体重，同时要定期进行心脏彩超和心电图检查。
    这台手术的成功，是现代心脏外科技术的体现。冠状动脉内膜剥脱术+冠状动脉旁路移植术，可为复杂冠状动脉病变患者提供新的选择。
    （作者供职于河南省胸科医院）

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冠状动脉内膜剥脱术是一种在心脏直视手术中进行的、通过切开冠状动脉以剥离病变内膜的手术。
    这种手术具有以下特点：
    1.适合钙化严重、闭塞段较长、支架无法通过的病变。
    2.常与冠状动脉旁路移植术联合实施，可以提高血管的远期通畅率。
    冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥手术，是治疗严重冠心病的重要外科手术方法。
    冠状动脉旁路移植术是一种当冠状动脉由于动脉粥样硬化发生狭窄、阻塞导致供血不足时，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端的手术，以改善心肌血液供应。
    相关文献指出，冠状动脉内膜剥脱术联合冠状动脉旁路移植术，术后桥血管的5年通畅率可达85%以上。超过90%的患者术后心绞痛消失或明显缓解。