□吴素方

78岁的张某入秋后出现乏力、胃口差、偶尔咳嗽等症状，家人误以为是普通感冒或衰老所致，未加重视。直到社区体检时,张某的胸片显示异常，才确诊为肺结核。这些看似不起眼的表现，实则是肺结核的紧急警报。
主要原因
免疫力衰退：随着年龄增长，人体免疫系统功能逐渐下降，难以有效控制体内潜伏的结核分枝杆菌，也易受新入侵结核分枝杆菌感染。
基础疾病影响：老年人常患糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等慢性病，这些疾病及治疗药物（如长期使用的糖皮质激素）会进一步削弱抵抗力。
症状不典型：午后低热、夜间盗汗、明显消瘦等肺结核的典型症状，在老年人身上并不明显；咳嗽、咯痰等症状易与普通感冒等混淆，或被当作原有慢性病加重的表现；且病情进展缓慢，隐匿起病。
就诊延误：老年人对身体不适感知力下降，习惯忍耐轻微不适，家人也易忽视这些症状，导致就诊延迟。
预警信号
当老年人出现以下情况时，应高度警惕肺结核：持续咳嗽、咯痰超过2周，无论痰中是否带血；难以解释的疲乏、倦怠，休息后也不易缓解；食欲减退和不明原因的体重下降，即便饭量变化不大；低热，尤其午后体温轻度升高（通常不超过38.5摄氏度），可能伴轻微畏寒；胸闷，活动后气短加重，需要与心脏病、慢性支气管炎等进行区别；原有慢性病（尤其是糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）控制效果突然变差；影像学检查时发现肺部异常阴影，尤其位于上肺或下肺背段，且抗普通感染治疗无效时。
诊断步骤
1.影像学检查。
胸部X线片：初筛首选，但老年人病灶表现可能不典型，如下中肺野病变增多、空洞较少等。胸部CT扫描：分辨率更高，能发现X线片遗漏的早期、微小病灶或特殊部位病变，诊断和鉴别诊断价值更大。
2.病原学检查。
痰液检查：包括痰涂片找抗酸杆菌（操作快但敏感性低）、痰培养（确诊金标准，可做药敏试验但耗时较长）、分子生物学检测（快速且灵敏度高，能同时检测利福平耐药性）。获取高质量痰标本很重要，医务人员应指导老人正确咯痰，无法咯痰或初次检查阴性但高度怀疑患病时，可考虑诱导痰、支气管镜检查获取标本。
3.其他辅助检查。
结核菌素皮肤试验/γ-干扰素释放试验：提示是否感染过结核分枝杆菌，但无法区分活动性结核病与潜伏感染，免疫功能低下的老年人可能出现假阴性。血液检查：血沉、C反应蛋白等炎症指标可能升高，但不具特异性；血常规检查、肝肾功能检查等，对评估老人的整体状况和保障医疗安全很重要。
规范治疗
治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，同时需要关注特殊性。
药物方案 首选一线抗结核药物组合，医生会根据老年患者的体重、肝肾功能情况调整剂量。
治疗时长 敏感结核病标准疗程通常为6个月（2个月强化期+4个月巩固期）；耐药结核病治疗时间更长（18个月~24个月或更久），方案更复杂。
特殊考量与挑战
药物相互作用：利福平会加速多种药物代谢，降低其疗效。如果患者正在服用的其他药物，应及时告知医生。
肝肾功能影响：抗结核药物有一定毒性，治疗前后需要密切监测肝肾功能。
药物副作用：老年人对药物的副作用更敏感，需要密切观察，出现不适及时与医生沟通。
服药依从性：多种因素可能导致漏服、错服，家属监督、使用提醒药盒等措施，对提升患者依从性非常重要。依从性差是治疗失败和产生耐药性的主要原因。
营养支持 充足的营养对患者康复和耐受药物治疗很重要。
注意事项
提高警惕，破除误区：肺结核并非“穷病”或“过去的疾病”，老年人是高危人群，不可忽视轻微、持续的呼吸道症状或全身不适。
及时就诊：出现可疑症状，尤其是咳嗽、咯痰超过2周时，患者应及时就医，将自身的症状和慢性病史告知医生，进行必要的检查。
严格遵医嘱治疗：确诊后，患者要坚持全程、足量、规律用药，即使症状消失也不能自行停药或减量。
密切监测：治疗期间，患者要定期复查，留意身体不适，及时反馈药物的副作用。
家庭防护：在传染期，患者要注意咳嗽礼仪，不随地吐痰，保持居室通风。作为密切接触者，患者家属（尤其免疫力低下者）可咨询医生是否需要筛查。
关爱与支持：家属的理解、陪伴、监督服药和营养支持，对患者很重要，要多给予患者人文关怀。
我国65岁以上老年人肺结核报告发病率约为全人群的2倍~3倍，占全部肺结核患者的比例超过25%，且治疗成功率相对较低，死亡风险更高，早期发现和规范管理尤为重要。老年肺结核虽然隐匿，但是只要提高认识，及早诊断，坚持科学治疗，就能治愈。
（作者供职于河南省胸科医院结核内科）