□田振宇

   升主动脉瘤是指升主动脉局部异常膨大形成的血管瘤样病变，定义为升主动脉管径的扩张或膨出超过正常管径的50%以上。升主动脉瘤常被称为“隐形的定时炸弹”。它可能多年无症状，但若发生夹层或破裂，死亡率极高。相关指南建议：当瘤体直径≥5.5厘米时考虑手术；在经验丰富的医疗中心，直径阈值可降至5.0厘米。
    这些标准主要来自回顾性研究，缺乏大规模前瞻性试验证据。问题来了：对于瘤体直径5.0厘米~5.4厘米的“灰区”患者，是及早手术还是密切监测？TITAN：SvS（升主动脉瘤治疗：手术与监测的对比研究）正是为解答这一问题而设计的国际多中心前瞻性研究。
    TITAN：SvS研究的设计：
    研究类型：前瞻性、多中心、随机对照+登记队列。
    入组时间：2018年~2023年。
    医疗中心数量：22个（美国和加拿大）。
    入组总人数：615人。其中，随机对照组（RCT组）210人，手术登记147人，监测登记258人。
    患者年龄在18岁~80岁之间，无症状，瘤体直径为5.0厘米~5.4厘米，均排除结缔组织病、炎性动脉炎及既往心外科手术史等。
    研究结果如下：
    1.年龄与合并症：决定治疗策略的关键。
    这3组中，监测组患者的平均年龄最大（70.3岁）。研究发现，监测组患者的合并症最多，包括高血压、冠心病、心房颤动、糖尿病、慢性肾病等。
    这说明在临床实践中，越“脆弱”的患者越倾向于选择监测，而非积极手术。
    2.升主动脉直径：并非唯一指标。
    这3组患者中，升主动脉的直径无显著差异。但是，手术组患者的升主动脉平均长度最短，这提示手术选择可能并非单纯基于瘤体直径，而是需进行综合判断。
    启示：除了直径阈值，升主动脉的长度、体表面积指数校正值‌等可能成为未来更精准的风险评估工具。
    3.地域差异：美国和加拿大形成鲜明对比。
    91%的患者来自加拿大，其中58%进入RCT组，其余选择进入监测组。来自美国的患者仅7%进入RCT组。
    这可能与医疗体系差异、患者的偏好及医生的态度有关。加拿大更强调循证研究与统一路径，而美国更强调患者自主选择。
    4.患者拒绝随机化：这是一大挑战。
    监测登记中，有57.2%的患者虽然符合条件，但是因患者或医生拒绝而未进入RCT组。相比之下，手术登记中这一比例仅为31.3%。
    这反映了在潜在的致命疾病面前，患者和医生都难以“听天由命”来接受随机分配，这也是临床试验设计面临的现实困境。
    研究启示：
    1.手术并非一刀切。
    虽然指南给出了直径阈值，但实际临床决策更多地取决于：患者的年龄与全身状况；合并症；医生的经验和医疗中心的能力。
    2.登记研究对于RCT是一个补充。
    RCT提供高质量因果推论，但往往受限于入组与依从性。登记研究反映真实世界临床选择与患者结局的关联。
    TITAN：SvS的设计（RCT+登记）为未来心血管大样本研究提供了范式。
    3.跨国差异不容忽视：加拿大偏向循证研究与集体决策。美国偏向个体化选择与自主权。
    因此，临床路径设计与指南推广应充分考虑医疗文化与体系差异。
    可以说，TITAN：SvS研究推动了更精准的分层管理策略，不再仅以直径一刀切。在未来的研究中，可能会更多地采用“RCT+登记”的混合模式，平衡循证与现实。
 （作者供职于河南省胸科医院）