□李伟

核心提示：推进县域医疗高质量发展，尤其是县域医共体建设是一项重点工作，是推进健康中国和分级诊疗制度建设的有力抓手，也是深化医改的一项重要举措。镇平县通过激发乡村医生潜能，填补了患者院外疾病管理缺口，实现了对患者进行连续闭环管理的实质性突破，为完成医共体监测指标奠定基础。

镇平县自2024年5月开始，在中国老年保健协会县域急性心脏病标准化管理达标医院建设“数智优医”项目的支持下，镇平县人民医院作为县医共体总医院，通过让乡村医生从“网底”“末梢”，转变为主角担当，在居民身边持续开展健康管理服务进行了一些探索。
夯实基础
镇平县医共体总医院和中国老年保健协会通过对县、乡、村三级医疗卫生机构的深入调研，围绕3个“关键”，制定了实施方案。
抓住关键疾病
镇平县医共体总医院以急性心脏病为切入点，并逐渐延伸到脑卒中、肿瘤等急重病种，建立“防、筛、诊、治、康”疾病管理闭环。急性心脏病、脑卒中和恶性肿瘤，是基层高发常见的3种重大疾病，预后差、致死率高，严重影响居民的身体健康，是因病致贫、返贫的重要因素之一。
县级医院在诊断和治疗的环节已经具备相应的能力水平，如果在预防和筛查环节能够进一步发力，是降低发病率的关键举措。镇平县医共体总医院通过数智赋能技术，首先挖掘院内存量就诊患者数据的深度价值，根据疾病关键风险因素进行筛查，找到高风险人群并按照发病风险高低排序，随之将相关患者依托居住地与当地乡村医生自动匹配，由乡村医生遵从县医院医生的医嘱负责患者后续的院外疾病管理，从而最大限度地实现“全员、全域、全周期”的患者连续管理闭环。
抓住关键岗位
激活乡村医生“健康守门人”的作用，发挥“近身管理”优势，打通院内到院外患者持续管理的“断头路”。
乡村医生生活在居民身边，熟悉各类人群的生活情况，具备天然的“近身管理”优势，自身还肩负着基本公共卫生的日常任务，这是县、乡两级医生无法替代的，是打通由院内延伸到院外患者持续管理“最后一公里”的关键节点。
同时，让乡村医生按照县医院制定的标准化患者日常管理规范，为高风险人群提供每人每月4次的血压和血糖监测及随访服务，定期进行心电图监测（每人每月1次）和健康问卷调查（每人每半年1次），使患者对乡村医生的信任和黏性不断提升。在发生疑难危重疾病的时候，乡村医生可以第一时间协助患者上转至县、乡两级医疗卫生机构，大幅缩短了患者到院治疗时间。
抓住关键机制
在镇平县医共体总医院主导下，通过“数智优医”项目平台赋能，制定有效的激励机制，以“公平、公开、公正”为原则，确保乡村医生“多劳多得、优绩优酬”。
基于镇平县现状调研的结果，镇平县医共体总医院和中国老年保健协会共同制订了符合实际情况的激励机制体系，在全国创新性地把乡村医生绩效考核纳入医共体建设的整体规划，将乡村医生的患者管理工作内容标准化和量化，确定日常检测随访、心电图监测和健康问卷筛查、急重症上转等不同动作的权重，以积分形式呈现，并换算成乡村医生可以获得绩效奖励金额。
这些数据都可以在“数智优医”项目平台上得以展现。县医院的医生可以在医院管理端看到患者离院后在乡村医生端的管理数据，并且根据平台提供的乡村医生月度工作质量报告对乡村医生进行指导和管理；而乡村医生可以通过县医院微信公众号上的小程序，看到患者在县医院的就诊记录、离院医嘱，并在专科医生指导下进行患者的日常监测、复诊用药提醒、健康宣教等居家管理服务，实现了“上下联、信息通”。
通过上述3个“关键”的落地和实施，镇平的紧密型县域医共体建设取得了显著进展，在运行13个月后，切实有效地为急性发作的心脑血管患者系统化地构建了以乡村医生为前哨的院外预警和转运体系，大幅降低了过早死亡率，同时也为县域留住了重症患者，做到了社会效益和医院收益双增长。
目前，镇平县作为中国老年保健协会“数智优医”项目的试点，以给居民带来沉重负担的急性心脑血管病和肿瘤等重大疾病为抓手，以院内院外闭环管理的信息化平台为赋能手段，构建了以乡村医生激励机制和医事服务质控机制为核心的乡村医生“激活体系”，且具有可复制性。
乡村医生激励机制和乡村医生工作质量控制机制，是与医共体整体目标配套并且是以患者健康管理结果为导向而设计的；医院动力和乡村医生动力的匹配，是通过构建对患者进行院内和院外的协同闭环管理机制而实现的；乡村医生日常工作内容的设定，是对其能力现状和院外疾病管理的疾病要求进行评估和匹配后确定的。实践证明，80%乡村医生能够胜任且达成患者闭环管理的预期效果；可以在没有政府投资情况下，由县域医共体自主造血、良性持续发展，可以为公卫资金的高效运用开辟一条新路径。
成效明显
经过一年多的实践，截至2025年9月中旬，分级诊疗效果和上下转诊人次显著提升，县医院住院人次和住院收入明显增加，医保基金域内支付额度大幅增长，基本实现了“将90%患者留在县域，大病不出县”，较好地达成了医共体建设监测指标的各项要求。
试点乡镇乡村医生上转住院患者人数增加98%，试点乡镇开展远程心电诊断数量同比增长大于50%，试点乡镇县域内医保基金总支出同比增长73%。构建有效乡村医生激励机制，项目实施后乡村医生收入环比提升72%。
镇平县在探索实践中所取得的进展和成效，陆续获得了有关部门和媒体的关注和肯定，2025年1月，镇平案例获得河南省卫生健康委主办的“河南省卫生健康信息便民服务优秀案例评选活动”全省第一名；2025年两会期间，镇平县人民医院连同中国老年保健协会应邀参加CCTV“两会三人谈”访谈栏目，连线全国人大代表分享镇平经验；镇平县人民医院凭借“数字化赋能家庭医生筑牢慢性病患者‘健康网底’”案例，成功入选新华社中国经济信息社主办的全国50个“2025大健康品牌典型案例”。
科技赋能
国家卫生健康委发布的《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》等一系列政策文件，旨在引导医疗卫生机构以信息化建设为核心，重塑诊疗流程，提升医疗质量与安全，优化资源配置，最终实现现代化医院治理体系的构建。
镇平县在全国率先建设超声远程会诊平台，受到国内外专家的关注。远程会诊平台下至院内各科，乡镇卫生院和乡村医生，上联县域外医疗卫生机构。镇平县是全国“超声千县”工程建设示范县，面向乡村医生普及超声应用及会诊。
以电子病历系统应用水平五级评审为契机，推行以信息化为支撑的全面质量管理，包括数据治理（等级评审数据平台）、分级授权、医嘱拦截和提醒。成立以临床一线医务人员为主的闭环管理小组，“环主”由临床推举的非管理层的医务人员担任，以信息化为支撑，在实际工作中发现问题、分析问题、整改问题，进而优化流程，达到持续改进的目的。同时，加强临床决策系统的应用，将核心制度管理的关键点嵌入电子病历，用数据来评价核心制度的落实情况，以问题为导向持续推动核心制度的规范落实。
（作者系镇平县人民医院党委副书记、院长）