□张颖怡

   矫正型大动脉转位（ccTGA）是一种复杂的先天性心脏病，其特征是大动脉与心室连接不一致，同时伴有房室连接不一致。在这一类型心脏畸形中，心房可以是正位的，也可以是反位的，同时心脏可以出现在胸腔的任何位置，包括左位心、右位心和中位心。ccTGA是一种罕见的先天性心脏病，发病率不足1%。有1%的ccTGA患者没有合并症，可以一直没有症状，40岁以后才出现三尖瓣反流等症状，50岁以后出现房性心律失常。由于房室结位置的异常，这些患者容易发生房室传导阻滞。随着年龄的增长，这些患者发生完全性房室传导阻滞的概率每年增加2%。有关研究表明，34.6%的ccTGA患者会发展成需植入永久起搏器的房室传导阻滞。心脏起搏器是心血管内科常用的电子医疗仪器，它可以通过发送特定形式的电脉冲来刺激心肌兴奋和收缩，从而模拟正常人心肌的搏动，可有效地治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。
    目前，植入永久起搏器是治疗缓慢性心律失常的主要途径，已在临床中得到广泛应用。心脏永久起搏器植入术属于介入治疗，对技术和专业要求较高，术中及术后不可避免会发生各种不良反应和合并症。
    本病例患者入院后行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术+房间隔缺损修补术+左心耳闭合术，并放置临时起搏器，术后因三度房室传导阻滞，植入永久起搏器。因此，永久起搏器植入术后的护理重点是做好术后的病情监测，特别是对起搏器功能的监测。患者因心脏瓣膜置换术需进行抗凝治疗，应加强抗凝管理，警惕出血风险，同时关注术后并发症，特别是电极脱落的观察与预防，以及规范伤口护理以预防感染。针对心功能的恢复，需指导患者早期活动，并关注患者的心理状况。总之，该类患者围手术期的护理措施需更加精细化，以降低术后不适症状的发生率，减轻后期带来的痛苦，提高患者的舒适度，缩短生活自理能力恢复时间，提高手术恢复质量。

病例分析

   患者为59岁男性，因“活动后胸闷2年，加重6小时”入院，入院前外院心脏彩超提示：1.矫正型大动脉转位；2.房间隔缺损；3.二尖瓣重度关闭不全；4.三尖瓣重度关闭不全。心电图提示心房颤动。入院后查N-末端脑钠肽前体3877.1皮克/毫升，诊断为急性右心衰，于全麻下行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+房颤射频消融术+房间隔缺损修补术+左心耳闭合术，并放置临时起搏器。术后，患者心功能Ⅲ级，生活自理能力评分30分（重度依赖）；心电图提示窦性心动过缓+起搏心率，转入CSICU（心外科重症护理病房）。因凝血功能欠佳、皮肤黏膜苍白，给予血浆输注改善凝血。术后第5天心电图提示二度房室传导阻滞，术后第14天停用临时起搏器后出现三度房室传导阻滞，遂转入本科室植入永久起搏器，同时保留临时起搏器辅助工作。
    经积极抗感染、改善心功能、改善循环及监测凝血功能等对症治疗后，患者心功能恢复良好，N-末端脑钠肽前体降至1246.56皮克/毫升，术后第2天停用临时起搏器。患者心功能改善至Ⅱ级，生活自理能力评分50分（中度依赖），轻度活动无不适，无心悸、胸闷、喘息、乏力等症状，术后第7天拆除心脏起搏器切口缝线。术后第9天，患者病情稳定出院。

护理措施

   加强抗凝管理
    心脏瓣膜置换术后需要口服华法林进行抗凝治疗，尤其对于置换机械心脏瓣膜的患者，需要终身服用华法林。有关调查显示，我国每年约8%的华法林使用者会发生出血事件，其中1%为严重出血事件。规范的术后抗凝治疗是提高手术疗效、预防并发症、改善患者远期生存及生命质量的关键。患者行二尖瓣置换术，应使用华法林终身抗凝，目标INR（国际标准化比值）为1.8~2.5。术后监测凝血功能，初期每2天～4天检测一次INR。患者瓣膜术后第二天，活化部分凝血活酶时间为26.8秒，偏低，提示凝血功能欠佳，且出现皮肤黏膜苍白，遂给予输注血浆改善凝血功能。输血后，红细胞计数为3.12×1012/升，血红蛋白为100克/升。
    服用华法林时，应严格按照医嘱每天大约在同一时间服用，并在早上进行INR检测。不要擅自增加或减少药物剂量。若漏服，8小时内应尽快服用；若超过8小时，应等待至正常给药时间服用，切勿增加次日服用剂量。
    密切观察出血指征，若出现内出血体征，如剧烈头痛、尿血；轻微出血，如牙龈出血、鼻出血等，请及时告知医生。患者经血浆输注后未出现出血症状。

   预防感染
    患者因先后植入临时起搏器和永久起搏器，存在感染性心内膜炎与囊袋感染风险。住院期间，实验室检查提示白介素-6偏高，为17.33纳克/升，不伴有发热等临床表现。护理中需时刻关注伤口情况并做好伤口护理，至少每7天更换1次无菌透明敷料，至少每2天更换1次无菌纱布敷料。若出现囊袋感染，需实施外科清创处理，重新选择囊袋位置。同时严格实施体温动态监测，遵医嘱使用抗生素药物以预防感染。患者经历两次手术，体质虚弱，易发生感染，需加强营养支持，指导其加强营养，合理摄入高蛋白、高维生素、低盐低钠食物，以增强体质、降低感染风险。患者在住院期间体温平稳，各项感染指标恢复正常。

   电极移位的预防与护理
    电极移位是永久起搏器植入术后的常见并发症，国外研究显示其发生率为2.5%，多发生在术后24小时～48小时内。其发生原因与术后患者活动不当、心内膜条件差、电极导线植入位置不理想等有关。临床上，患者可能出现心悸、头晕等不适。严重起搏器依赖者还可能出现眩晕等症状，更严重者还可出现阿-斯综合征。双腔起搏器的心房电极通常放置在右心耳，心室电极多放置在右心室心尖部，但该患者因先天性矫正型大动脉转位，传导束纤细且迂回，与正常患者传导束存在差异，因此其起搏器电极放置位置与常规位置不同。为预防患者发生永久起搏器电极移位，护理人员需重点关注患者的术后体位并加强运动指导，指导患者术后取平卧至少24小时，术侧肢体制动72小时，避免术侧肢体过多活动，同时避免术侧上肢上举及外展，以避免电极脱位和心律失常。术侧肢体可适当活动，但需遵循循序渐进原则，逐渐增加活动幅度，并密切监测心电图变化。若出现感知失灵或起搏器异常等情况，应立即报告医生并协助处理。同时，告知患者避免进行导致电极移位的活动，如深呼吸、剧烈咳嗽等。若电极移位，需按初次插入心内膜导管电极的方法准备电极复位。患者在住院期间未发生电极移位情况。

   康复护理
    患者术后需平卧至少12小时，护理人员应密切观察穿刺点有无出血、动静脉瘘等情况。若术后24小时生命体征平稳，未见头晕等不适，伤口无渗血，心电监测提示起搏器工作状态良好，可适量下床活动。早期下床时，先在病床上休息半小时，确认无不适及安全隐患后，检查肩肘关节固定情况，然后协助患者下床在床旁站立2分钟，同时密切关注有无不适，若无不适，可根据患者体质恢复情况，扶助其在床旁/室内适当走动。早期应避免大量活动，下床时应避免向前弯腰用力、跑步等剧烈运动及自主肩肘移动，同时注意避免磕碰。若患者术后6小时内出现囊袋积血、电极移位等，需适当延长卧床时间。活动时，需密切关注患者有无头晕不适、伤口渗血等异常，如有上述异常应立即停止活动。该患者术后Padua（内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估工具）评分为3分（低度风险），只需进行常规的预防措施。患者卧床期间，护理人员应叮嘱患者进行下肢膝关节屈伸运动及踝泵运动，并将床尾摇高20度~30度，以促进下肢静脉血液回流。该患者术后未出现腰背/术肢疼痛不适、血栓形成等问题。
    经早期康复指导后，患者心功能有所改善，生活自理能力评分提高至65分（轻度依赖）。

   心理护理
    心理护理可显著提升患者的自我效能及生活质量。针对患者在住院期间产生的轻度不良情绪，护理人员通过心理疏导和安抚，并采用多种方式转移注意力，消除患者的不良心理情绪。在日常护理中，护理人员应多关注患者的情绪变化、饮食、睡眠等情况，主动了解患者的思想动态，帮助其树立战胜疾病的信心，保持乐观心态，积极参与到治疗中。该患者在住院期间与医护人员沟通良好，积极配合诊治。

健康指导

   患者出院时需对其进行起搏器知识指导。告知患者起搏器设定的心率下限，并教会患者通过桡动脉监测脉搏。叮嘱患者出院1个月内，每日早中晚各监测一次，待病情稳定后改为每日一次。脉搏监测应尽量做到定时、定位，且监测前30分钟避免剧烈运动、进食、排便等。若出现心率低于起搏器设置的阈值，或出现头晕等症状，需及时就医。心功能正常的患者可进行常规家务及日常工作，但应避免剧烈运动。日常使用的家用电器和办公用具均可正常使用。外出时，需携带起搏器卡，过安检时可出示作为证明。同时，要注意远离高电压区域，如雷达探测站、高压电站等。就医时，应主动告知医护人员安装有起搏器。医院常规检查及治疗通常不会影响起搏器工作，必要时也可进行磁共振检查。明确告知患者出院后的复诊时间和地点。术后半个月，患者需到本院门诊复诊。若患者未再出现晕厥、乏力等心动过缓相关症状，未发现起搏器相关并发症，则意味着恢复状态良好。
    （作者供职于河南省胸科医院心血管内科三病区）