□洪晋

 

   心力衰竭（以下简称心衰）是一种复杂的临床综合征。心衰的核心病理特征是心脏的泵血功能出现障碍，导致心脏排出的血量无法满足身体组织代谢的需要，或者只能在心脏充盈压力异常升高的情况下才能勉强满足。心衰是一种进展性的慢性疾病，需要系统性的长期管理。
临床分类
    心衰的分类方式多样化，目前临床上常用“左心室射血分数（LVEF）”来分类。LVEF是衡量心脏每次跳动泵出多少血液的核心指标。
    射血分数降低的心衰，也称为“收缩性心衰”。这是指心脏的收缩力明显减弱，LVEF≤40%，即心脏每次搏动所泵出的血液量减少。
    射血分数保留的心衰，也称为“舒张性心衰”。这类患者的LVEF正常或接近正常（LVEF≥50%），但是心脏肌肉变得僵硬，导致心室的舒张功能发生障碍。心脏无法在跳动间隙充分放松和充盈血液，最终使心脏每次搏动所泵出的血液量减少。
发病原因
    心衰通常是各种心血管疾病发展的终末阶段，其病因多种多样。
    缺血性心肌病 由冠心病、心肌梗死引起。冠状动脉堵塞导致心肌长期缺血、缺氧甚至坏死，损伤的区域逐渐被没有收缩功能的疤痕组织替代，导致心脏结构和功能发生改变，最终泵血能力下降。
    高血压性心脏病 长期高血压使心脏在泵血时必须克服更大的阻力。为了代偿，心肌会变得肥厚；久而久之，心肌顺应性下降，发展为舒张功能不全，最终可能导致收缩功能衰竭。
    其他因素 心脏瓣膜病、心律失常（如房颤）、糖尿病（可引起糖尿病性心肌病）、甲状腺功能异常、严重贫血等，也是心衰的重要诱因。
主要症状
    呼吸困难 这是心衰的核心症状，由肺瘀血引起。
    劳力性呼吸困难 活动（如爬楼、快走等）时气喘，休息后缓解。
    端坐呼吸 平躺时，感到胸闷气短，需要垫高枕头才能入睡。
    夜间阵发性呼吸困难 睡眠中突然被憋醒，需要立即坐起才能缓解。
    水肿 常见于身体的下垂部位，如脚踝、小腿，用手指按压皮肤出现凹陷；严重时，出现腹水或全身水肿。
    疲乏 骨骼肌供血不足，导致患者体力下降，易感疲劳。
    咳嗽与咯痰 肺瘀血刺激呼吸道，可引起咳嗽；严重肺水肿时，咯粉红色泡沫样痰。
    其他体征 如食欲不振、恶心（胃肠道瘀血）、体重快速增加（提示体液潴留）、心悸等。
如何治疗
    心衰的治疗目标：缓解症状、改善生活质量、降低再住院率和死亡率。
    基石——生活方式干预
    严格限制食盐的摄入量，控制液体的摄入量，监测体重，戒烟限酒，坚持适度的有氧运动，保证充足的睡眠。
    核心——药物治疗
    ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素II受体阻滞剂）类药物：用于阻断RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）系统，逆转心室重构。β受体阻滞剂：抑制交感神经系统过度激活，减慢心率，改善心脏功能。MRA（醛固酮受体拮抗剂）：阻断神经内分泌激活。SGLT-2抑制剂：可以显著降低心衰患者住院和死亡的风险。利尿剂：缓解“喘”和“肿”症状的对症药物，但是不能改善长期预后。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院心内科）