□黄新生

 

   何瑭（1474年~1543年），字粹夫，号柏斋，河南省武陟县人，明代著名学者，官至南京右都御史，谥号“文定”。何瑭兼通医道，颇有见地，认为“医道切于养生，且可寓济物之仁也”，于嘉靖甲午年（1534年）著成《医学管见》。
    《医学管见》共22论，分述作者对伤寒、咳嗽、目痛、齿痛、腹痛、腰痛、疝痛、虚损、消渴等疾病的思考与看法。何瑭首创“命门为肾之后窍”学说，病因重视寒邪侵袭，认为元精不足是疾病发作的关键，在治疗中重视祛邪补正，反对临床中的教条主义，具有明代早期温补学派的特点。

 

首创“命门为肾之后窍”学说
    中医认为，命门之气与肾通，内寓水火，藏精舍神，为性命之本、元气之根、巩固之关，但对命门所在认识不一。何瑭在命门为右肾说的基础上，提出“命门为肾之后窍”学说。
    何瑭认为，肾有前后二窍，前窍以膀胱为腑，主管水液；后窍即为命门，以三焦为腑，主管元精，为元精发用之所在。元精为性命之本，多欲之人，肾之施泄无度，导致元精亏损，百病由生。元精火盛，能升膀胱之水，催动津液上行，以制心火，水火既济则体泰安康；元精火衰，不能升膀胱之水，则火上水下，分而不交，未济则病。何瑭将水火未济作为多种疾病的中心环节进行论述，形成了自己独特的理论。
    何瑭的“命门为肾之后窍”学说虽然未被后世医学家采用，但是用既济卦描述心肾相交，为后世张景岳、赵献可“医易同源”思想提供了启示。
病因：注重寒邪外感
    何瑭生活于“明清小冰河期”的早期阶段，气候整体呈现寒冷化和干湿波动加剧的特征。气候的变化，必然导致疾病的相应变化，在这种背景下，何瑭更注重寒邪对疾病的影响。
    对于痹、痿、厥三证，何瑭认为其病因为风湿寒热之外袭。对于伤寒，何瑭认为即时发病者为伤寒，不即时发病者为温暑。对于咳嗽，何瑭认为是肺伤寒饮或外感寒邪导致的。对于目痛，何瑭认为风寒外感，导致腠理密闭，火热不能外泄，上行于目而发病。对于腹痛，何瑭认为因身感寒气，或口食寒物，导致脏腑血气凝滞不通而疼痛。对于腰痛，何瑭认为肾虚精血不足，寒湿之气乘虚而入，久而凝滞不通，与真气相攻而疼痛。
    寒性收引、凝滞，是导致伤寒、咳嗽和疼痛类疾病的重要病因。由于气候变冷，寒邪导致的疾病高发，何瑭对此进行了重点论述。
病机：注重元精亏虚
    肾阳为命门之火，是温煦推动人体阳气的根本，也是抵御寒邪侵袭的内在力量，何瑭将其称为元精之火。面对寒邪侵袭，何瑭高度重视元精亏虚导致的水火未济在病机中的关键作用。
    何瑭认为元精火衰，水火未济是消渴、水气（水肿）等疾病发作的中心环节。元精火衰，膀胱之水不升，导致心火无制而偏剩，炽盛而口渴，发为消渴；元精火衰，导致膀胱之水不升而偏剩，发为水肿。对于虚损证，多表现为下寒上热，何瑭认为是水火不交导致的，元精亏虚是重要原因。对于腰痛、疝痛，何瑭认为多由肾之元精内虚所致，肾为宗筋之会，如果疏泄无度，元精亏虚，寒湿乘虚而入，诸筋收引凝滞，阻碍真气流动，故而疼痛。对于痹、痿、厥三证，何瑭认为起于无精之内虚；对于相火发热证，何瑭认为是精血将枯所致。
治疗：注重祛邪补正
    在病因方面，何瑭重视寒邪侵袭；在病机方面，何瑭重视元精火衰；在治疗方面，何瑭重视祛邪补正、攻补结合。例如治疗腰痛，何瑭说：“先泻其邪，后补其气，此治法也。未泻而补，则补药不效；泻而不补，则痛必复作。”
    何瑭还十分注重辨证论治，认为人生病，多存在血气结滞不通和虚损。因此，何瑭自拟太和汤，随证化裁，用于常见疾病的治疗。比如，头疼加川芎，骨节疼加羌活，外热盛加柴胡、干葛，内热盛加生地等。
    太和汤由苍术、陈皮、枳实、肉桂、厚朴、甘草组成。何瑭认为，陈皮、枳实、厚朴能畅通血气结滞，苍术、肉桂、甘草能滋补脾肾不足。太和汤是在宋代周应《简要济众方》平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）的基础上加枳实、肉桂组成。平胃散加上枳实能消积化痰，加上肉桂能补火助阳、温通经脉。整个方子偏温燥，对体胖脾虚、寒痰湿盛者有较好的疗效，但是体瘦阴虚、湿热蕴结者要慎用。何瑭官至南京右都御史，结交了很多达官贵人。达官贵人大多恣食膏粱厚味，易内生痰湿，体态臃肿，太和汤由此而来。
抨击医学教条主义
    何瑭并非医生，这使他可以站在旁观者的角度，对当时医疗界存在的教条主义进行彻底批判。
    一是批判滥用五运六气。针对临床机械套用五运六气理论的现象，何瑭深入批判：“年岁之干支，天下皆同，且通四时不变也。天气之温暑寒凉，民之虚实衰旺；东西南北之殊方，春夏秋冬之异候，岂有皆同之理？此其妄诞，盖不待深论而知也。近世《伤寒钤法》，则以得病日之干支为主，其源亦出于此，决不可用。”
    二是批判滥用五行学说。何瑭认为大旱物不生，因为火偏盛；大涝物不生，因为水偏盛；水火均衡，则庄稼茂盛。脾土运化食物，也是由于水火二气均衡。火水失衡会影响脾胃化物，水肿是因为水盛火衰而脾胃不能化物导致的。朱丹溪通过五行学说解释水肿治疗，将简单问题复杂化，使读者晦而不明。
    三是批判滋阴学说弊端。丹溪之学盛行日久，其弊端也逐渐显现，何瑭对朱丹溪的部分观点进行了批判。朱丹溪师承刘完素的再传弟子罗知悌，何瑭对刘完素的个别学术思想也进行了批判，比如对痛痒属火论、三消由寒湿之阴气极衰论进行批判。
    四是批判滥用金石药品。针对临床滥用金石药品的行为，何瑭认为金石能损伤肠胃脏腑，杀人于无形，治病只可用草木之药，如不得已用金石药品，仅可煮汁少量入药。这个观点被后世认可，《四库全书总目提要》：“其论金石药一条，则名言也。”
    五是批判不敢用毒药。针对一些医生不敢在重病中使用有毒性的药品。他说：“治久病者用毒药，刑乱国者用重典，势固不得已也。”同时，何瑭告诫：使用毒药要“有向导，有节制”，以治疗疾病为目标，是权宜之计。
    《医学管见》成书后对当时的医疗界产生了较大的影响。明代徐春甫在《古今医统大全》中盛赞此书说：“发前圣之未发，辟后学之晦盲。”清代《四库全书总目提要》也将该书作为独立著作予以著录，并予以客观评价。
    （作者供职于武陟县卫生健康委）