□葛艳翔

一位瓦格纳（Wagner）分级为4级的糖尿病足患者，经过综合护理，虽然应用抗生素骨水泥技术后未按常规要求及时拆除，但是最终自然脱落并实现创面愈合。在这个过程中，多学科协作进行负压封闭引流（VSD）、阶段性敷料调整及居家护理指导，在患者经济条件受限的情况下，探索出一条可行性强、适合基层医院的糖尿病足管理路径。

患者梁某，76岁，男性，患冠心病、糖尿病多年，血糖控制效果不佳，右足Wagner4级，坏疽（第五趾干燥发黑，足背动脉未触及），合并疼痛（评分6分），心理负担较重。
患者右足背外侧红肿，皮温较高，有一约1厘米×2厘米的溃疡，以及大量黄白色液体渗出，第五趾干燥发黑，足背动脉未触及，胫后动脉波动弱。
患者神志清醒，精神较差，身高170厘米，体重65千克，体重指数22.5，体温36摄氏度，心跳频率78次/分，呼吸频率20次/分，血压130/75毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）,饮食不佳，睡眠质量差，大小便正常。
医护协同干预
医生角色 制定血糖控制方案（胰岛素治疗），手术清创，以及抗生素骨水泥技术的应用。
护士角色 依据TIME（T：对坏死组织处理。I：感染与炎症控制。M：湿度平衡管理。E：创缘上皮化促进）伤口处理原则，结合VSD负压吸引治疗，动态评估创面（红黄组织比例、液体渗出量），疼痛及心理支持，营养评估及干预。
协同关系 医生和护士联合制定个性化换药方案，定期沟通与反馈，动态调整干预措施，提升患者的依从性及创面愈合效率。
联合查房 患者年纪大，经济条件差，不愿接受手术治疗。医护团队综合评估后，决定分阶段处理。医生聚焦诊疗决策的科学性，护士聚焦医嘱执行的细节性，通过共同评估、协同决策、同步沟通，确保患者获得“诊断-治疗-护理-康复”的全链条闭环管理，尤其适合这类“多并发症、长周期治疗”的复杂病例。
首诊问题清单
核心问题 患者因患Wagner4级糖尿病足，需要进行感染控制与组织血运重建。
管理难点
血糖控制：患者是否存在血糖大幅波动或胰岛素抵抗，是否需要制定个性化降糖方案？患者出院后的依从性对治疗方案的是否有影响？
创面管理：根据细菌培养结果，选择敏感抗生素，区分浅表感染与深部组织感染。患者出院后的居家换药能否做到无菌操作？抗生素骨水泥延迟拆除，创面情况无法直观观察。
抗生素选择：结合药敏试验结果，避免滥用广谱抗生素，减少耐药风险。
家属护理培训：怎样开展健康教育，指导患者家属对患者进行日常足部护理和换药、血糖监测及饮食管理？
医护协作重点​
初期：以医生为主导，制定清创方案。护士严格按照医嘱进行创面护理操作，同步反馈患者的疼痛程度，以及感染的相关迹象（如红肿、发热、异味等），为方案调整提供依据。​
中期与后期：建立医护联合评估机制。医生重点评估创面血液循环情况。护士根据临床观察结果，优化换药频率及选择适合的敷料，形成医护协同诊疗闭环。​
居家随访期间：护士重点观察抗生素骨水泥的状态（包括是否移位等），创面液体渗出情况，以及周围组织是否出现发红等异常情况，及时反馈给医生。医生经过综合评估，决定是否拆除抗生素骨水泥。​
全身管理方案​
初期管理​
血糖管理：采用动态监测图表记录血糖波动，依据监测结果精准调整胰岛素用量，将血糖控制在目标范围内。​
营养支持：定期检测人血白蛋白水平，并做好检测值的记录。针对患者营养不足的情况，给予口服营养补充剂，保障创面修复所需的营养。​
心理干预：采用医院焦虑抑郁量表进行焦虑评分，根据评分结果实施心理疏导，缓解患者的焦虑情绪。​
中期管理​
血糖管理：绘制糖化血红蛋白（HbA1c）趋势图，评估阶段性血糖控制效果，优化降糖治疗方案。​
营养支持：统计蛋白质摄入达标率并形成图表，调整饮食指导方案，确保患者每日摄入足够的蛋白质，能够满足机体修复需求。​
心理干预：记录患者治疗依从性改善情况，通过强化健康宣教，提升患者主动配合治疗的积极性。​
后期管理​
血糖管理：记录血糖波动情况，维持降糖方案的连续性，避免血糖大幅波动影响创面愈合。​
营养支持：绘制体重变化曲线，评估患者营养状况改善效果，及时调整营养干预措施。​
心理干预：开展患者满意度调查，收集治疗体验反馈，优化后续护理服务流程。​
关键事件小结​
动态适应性管理 根据创面愈合情况，灵活调整处理频率（如从护士每日换1次药过渡至患者家属负责每周换2次药）。在保证治疗效果的前提下降低医疗成本，提升患者居家护理的可行性。​
抗生素骨水泥非标准应用 在患者未接受二次手术拆除抗生素骨水泥的情况下，通过长期临床观察证实其安全性和有效性，为经济困难患者提供了低成本、高疗效的替代治疗方案，拓展了该疗法的应用场景。​
患者教育体系​
核心教育内容​
基础护理技能：包括家庭血糖监测规范，创面观察核心要点（如颜色、液体渗出、气味等），敷料更换技巧及足部自检方法。​
足部自检法：通过图片示范“望、触、动、量”四步法：“望”，观察患者足部皮肤的颜色变化；“触”，触摸局部温度是否异常；“动”，检查足部感觉功能；“量”，监测足背动脉搏动情况。​
血糖监测规范：提供操作视频指导，重点讲解采血部位轮换原则，以及血糖记录表规范填写方法，确保监测数据准确可靠。​
营养处方：制定个性化食谱，附低血糖指数（GI）食物占比图标，明确每日饮食中低GI食物的摄入比例及具体种类。​
用药指导：发放胰岛素使用注意事项图文清单，详细说明注射部位选择、剂量调节、储存方法及不良反应处理等内容。​
主要教育形式​
采用多维度教育模式，包括科室专题健康教育课，扫码观看教学视频，建立医护联络群，提供实时咨询指导，确保患者及患者家属全面掌握相关知识与技能。​
伤口愈合全周期记录​
第一次处理（2024年7月8日）：进行局部切开术，首日采用中药化腐治疗，后续改用乳酸依沙吖啶填塞，外用无菌纱布覆盖，每日换1次药，创面初期以腐肉组织为主，液体渗出量较大。​
第二次处理（7月11日）：患者足背无明显红肿，右足背外侧创面约2厘米×4厘米，足底方向创面约3厘米×3厘米，液体渗出量仍较多；第5足趾呈现干燥发黑状态，与周围皮肤分离，创面组织构成75%红色组织、25%黄色组织，启动VSD负压吸引治疗。​
第三次处理（7月27日）：经2次负压吸引治疗后，患者第5足趾与足底创面贯通，实施切开扩创术，于掌趾关节处进行离断处理。护士检查发现患者第4足趾方向形成约2厘米的窦道，右足背外侧创面扩大至5厘米×6厘米，组织构成仍为75%红色组织、25%黄色组织，液体渗出量中等，改用乳酸依沙吖啶填塞，并使用无菌纱布覆盖，执行隔日换药方案；7月30日，恢复VSD负压吸引治疗。​
第四次处理（8月6日）：拆除负压装置后，护士发现第4足趾方向窦道仍然存在（约2厘米），右足背外侧创面缩小至4厘米×6厘米，组织构成75%红色组织、25%黄色组织，液体渗出量转为少量，采用藻酸盐敷料内置，并使用无菌纱布覆盖，调整为每周换2次药。​
第五次处理（8月16日）：窦道深度缩小至约1厘米，右足背外侧创面进一步缩小至4厘米×5厘米，组织构成保持75%红色组织、25%黄色组织，液体渗出量较少，继续采用藻酸盐敷料内置，并使用无菌纱布覆盖，足底创面加用透明敷料拉合处理，维持每周2次换药频率。​
第六次处理（8月25日）：窦道深度维持1厘米，右足背外侧创面缩小至2厘米×2厘米，组织构成变为50%红色组织、50%黄色组织，液体渗出量较少，改用乳酸依沙吖啶纱条填塞，并使用无菌纱布覆盖，指导患者家属掌握换药技巧，执行每日换1次药。​
第七次处理（9月5日）：窦道深度扩大至2厘米，右足背外侧创面约3厘米×4厘米，组织构成为50%红色组织、50%黄色组织，液体渗出量较小；完善术前检查后，9月11日，患者接受进行右足部扩创术以及右足第4足趾截趾术，调和抗生素骨水泥覆盖创面并关闭伤口。护士告知患者术后3周~4周需要返回医院拆除抗生素骨水泥。​
后续随访（10月1日～2025年4月29日）：患者因经济原因，抗生素骨水泥未按计划拆除，护士通过微信远程指导患者及患者家属进行居家观察。10月1日、11月20日，护士2次上门随访，确认抗生素骨水泥干燥固定，患者创面无异常液体渗出。2025年4月29日，抗生素骨水泥自行脱落，患者创面完全愈合。​
伤口愈合全路径总结​
治疗初期，医生实施局部切开清创术，采用乳酸依沙吖啶填塞创面术；护士规范开展创面管理，为伤口床修复奠定良好的基础。中期，患者接受扩创术+VSD负压吸引治疗，有效控制创面感染与液体渗出。后期，护士换药过渡至患者家属居家自行换药，降低就医负担。最终，经过医生再次扩创后，应用抗生素骨水泥关闭伤口，在未常规拆除抗生素骨水泥的情况下，实现抗生素骨水泥自然脱落与创面完全愈合。​
从核心指标变化来看：2024年7月8日，患者初始创面为1厘米×2厘米，红黄组织的比例0∶10，液体渗出量较大，采用中药化腐，并使用乳酸依沙吖啶填塞处理；7月11日，创面扩大（右足背外侧约2厘米×4厘米、足底方向约3厘米×3厘米），红黄组织的比例3∶7，液体仍大量渗出，改用VSD负压吸引治疗联合藻酸盐敷料；9月5日，创面为右足背外侧3厘米×4厘米（伴向第4足趾的窦道约2厘米），红黄组织的比例5∶5，液体渗出转为少量渗出，实施截趾术并应用抗生素骨水泥；最终在2025年4月29日，创面完全愈合，红黄组织比例为10∶0，且无液体渗出，抗生素骨水泥自然脱落，患者进入居家观察随访阶段。​
总结与体会​
动态适应性管理模式成效显著 根据创面愈合不同阶段的反应，灵活调整换药频率及处理方式（如从每日换药逐步过渡至患者家属负责每周换2次药），在保障治疗效果的同时有效降低医疗成本，提升患者治疗依从性。​
抗生素骨水泥非标准应用但具有临床价值 在患者因经济原因无法接受二次手术拆除抗生素骨水泥的情况下，通过长期居家随访观察，证实了抗生素骨水泥长期留置的安全性和有效性，为同类经济困难患者提供了切实可行的替代治疗方案，丰富了糖尿病足治疗的临床思路。​
居家护理模式可行性得到验证 医生和护士联合家访与微信远程指导相结合，帮助患者实现复杂创面的家庭化管理，有效缩短患者住院时间，降低院内感染风险，同时减轻患者家庭的照护压力与经济负担。​
本案例通过规范的分阶段干预，结合多阶段清创、VSD负压吸引及抗生素骨水泥应用等核心技术，有效促进糖尿病足创面愈合，缩短治疗周期，降低感染风险，其诊疗思路与管理模式可为基层医院糖尿病足护理工作提供重要参考。​
（作者供职于辉县市中医院糖尿病肾病科）