肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可以由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是较常见的感染性疾病之一。社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别为12‰和5‰~10‰，近年来呈上升趋势。
肺炎的发生取决于病原体和宿主两大因素：若病原体数量多、毒力强，或宿主呼吸道局部及全身免疫系统受损，就可能引发肺炎。病原体主要通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸这4种途径致病。肺炎可以按解剖、病因或患病环境进行分类：解剖分类，包括大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎；病因分类，涵盖细菌性（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等）肺炎，非典型病原体（军团菌、肺炎支原体、衣原体等）所致肺炎，病毒性（冠状病毒、腺病毒、流感病毒等）肺炎、肺真菌（念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）病，其他病原体（立克次体、弓形体、寄生虫等）所致肺炎及理化因素所致肺炎；患病环境分类中，社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染且在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，医院获得性肺炎指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院内发生的肺炎（含呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎）。
肺炎的临床表现轻重不一，取决于病原体类型和宿主状态，以下重点介绍肺炎链球菌肺炎的临床表现。该病多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患者患病前有上呼吸道感染史，病程为7天~10天。症状方面，典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可达39摄氏度~40摄氏度，年老体弱者可能仅表现为低热或不发热；咳嗽与咯痰为典型症状，肺炎链球菌肺炎患者的痰液多呈铁锈色；炎症累及胸膜时会出现胸痛，常为针刺样，随咳嗽或深呼吸加剧，可能放射至肩或腹部；因肺实变导致通气不足、胸痛及脓毒血症，可能引起呼吸困难，表现为呼吸浅快；少数患者会出现恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。体征方面，肺炎链球菌肺炎患者多呈急性热病容，双颊绯红，早期肺部体征不明显，肺实变时可出现肺实变体征，表现为叩诊浊音、语颤增强，常可闻及支气管呼吸音，消散期病变部位可闻及湿啰音。
肺炎的诊断需要满足明确诊断标准与重症诊断标准，同时需要精准确定病原体并做好鉴别诊断。肺炎的明确诊断需要符合以下条件：1.新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴脓性痰，可伴或不伴胸痛；2.发热；3.存在肺实变体征或闻及湿啰音；4.白细胞计数增多或减少；5.胸部X线检查结果显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，可伴或不伴胸腔积液。前4项中任意1项加第5项即可确诊。
重症肺炎诊断标准分为主要标准和次要标准：主要标准为需要有创机械通气；感染性休克患者需要血管收缩剂治疗。次要标准为呼吸频率≥30次/分；氧合指数（动脉血氧分压/吸入空气中的氧气浓度）≤250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症（血清尿素氮≥7毫摩尔/升）；白细胞减少（＜4.0×109/升）；血小板减少（＜100×109/升）；低体温（＜36摄氏度）；低血压，需要强有力的液体疗法支持。符合1项主要标准或3项及以上次要标准者，可以诊断为重症肺炎，应考虑收入重症加强护理病房进行治疗。确定病原体时，应尽可能在应用抗生素前采集呼吸道标本送检，需要避免污染并及时送检。临床上需要与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症及非感染性肺部疾病等相鉴别。
肺炎的治疗以抗感染为核心，同时需要做好预防措施，符合转诊指征时应及时转诊。治疗原则方面，青壮年及无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素、第一代头孢菌素等药物；耐药肺炎链球菌肺炎患者可以使用对呼吸系统感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）药物；老年人、有基础疾病的患者或需要住院的社区获得性肺炎患者，常用氟喹诺酮类药物、第二代头孢菌素类药物、第三代头孢菌素类药物、β-内酰胺类抗生素、β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可以联用大环内酯类药物；医院获得性肺炎，常用第二代头孢菌素类药物、第三代头孢菌素类药物、β-内酰胺类抗生素、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类药物或碳青霉烯类药物。肺炎的抗感染治疗应尽早实施，一旦怀疑为细菌性肺炎，应立即给予首剂抗菌药物，待病情稳定后，由静脉药物治疗转为口服药物治疗。肺炎的抗菌药物疗程至少5天，多数患者需要7天~10天或更长的疗程。预防措施包括加强体育锻炼以增强体质，减少吸烟、酗酒等危险因素，必要时可以接种肺炎疫苗。
转诊指征主要包括4类情况：一是与传染病相关的肺部感染，诊断为传染性疾病所致肺部感染（如传染性非典型性肺炎、麻疹病毒性肺炎、艾滋病并发肺部感染等）时，应按相关法律规定转诊至定点收治医院进行治疗；疫情流行期间，出现肺炎病例也需要及时转诊。二是肺部感染控制效果不佳，基层全科医生已经合理应用抗生素超过3天，感染仍未控制且病情有加重倾向，或胸部X线检查结果显示为新发病灶，且无法用普通细菌感染加重解释（尤其病灶进展较快、诊断不明）时，需要转送上级医院。三是肺炎重症情况，出现意识障碍、咳嗽、咯痰、发热、啰音，且呼吸频率＞30次/分、血压低于90/60毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）、存在低氧血症，或胸部X线检查结果显示双侧或多肺叶受累，确诊或怀疑为重症肺炎，以及并发肺脓肿、脓气胸、大咯血、肺栓塞、心律失常、心力衰竭等严重并发症时，需要及时转诊。四是肺炎合并其他基础疾病出现恶化（如肾衰竭、糖尿病明显加重等）时，患者应及时转诊至上级医院。
 （文章由河南省卫生健康委基层卫生健康处提供）