□王刚成

右半结肠癌根治性切除术是外科治疗右半结肠癌的经典手术方式，但术中能否行D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除，是判断右半结肠癌能否根治性切除的关键环节。相关文献报道，结肠全系膜切除、右半结肠系膜根部血管裸化能明显提高患者术后生存率。然而，右半结肠系膜根部区域淋巴结与肠系膜上静脉及其所属远近支关系密切，如果操作不当，容易导致肠系膜上静脉撕裂、出血性休克或撕裂口缝合不当导致肠系膜上静脉狭窄，进而引发小肠淤血坏死。因此，在右半结肠癌根治性切除的前提下，寻找一种快捷、安全、可控的肠系膜根部区域淋巴结清扫方法是胃肠外科医师探索的目标。我们团队回顾性分析了166名右半结肠癌患者的临床资料，探讨采用三线分割法行右半结肠癌根治性切除术的临床疗效。

临床资料

   一般资料
    右半结肠癌患者166例，肿瘤均位于右半结肠，其中结肠腺癌123例、阑尾腺癌43例。其中，18例患者均在当地医院按阑尾炎诊断接受腹部探查，未行切除术。
    将83例接受三线分割法行右半结肠癌根治性切除术的患者设为改良组，其中男51例，女32例；年龄35岁~82岁，平均年龄62岁。将另外83例接受传统中线入路行右半结肠癌根治性切除术的患者设为对照组，其中男48例，女35例；年龄33岁~79岁，平均年龄63岁。对两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。手术操作均由同一组医师完成。手术通过医院伦理委员会审批，患者及其家属签署知情同意书。
    纳入标准和排除标准
    纳入标准：1.术前病理学检查确诊为右半结肠腺癌（包括阑尾腺癌）。2.肿瘤未侵犯重要血管，如肠系膜上动脉和肠系膜上静脉。3.无远处器官转移。
    排除标准：1.肿瘤侵犯周围器官，需行联合脏器切除。2.患者一般情况差，无法耐受根治性切除。

手术方法

   术中利用Kocher切口（外科手术中沿特定解剖路径设计的切口，主要用于暴露目标区域）探查肿瘤均未侵犯胰头、十二指肠及肠系膜上静脉，行右半结肠癌根治性切除术。
    1.以肠系膜上血管外科干为核心，虚拟确定三条线的走向。
    根据需要切除的范围，将横结肠系膜中的结肠中静脉向肠系膜上静脉汇入的血管走向作为第一条线；沿十二指肠水平部走向至肠系膜上血管交汇处作为第二条线；沿回结肠静脉回流至肠系膜上静脉的血管走向作为第三条线。
    2.离断结肠及结肠血管弓。根据肿瘤的部位、大小，选择切除横结肠的离断点（大多在结肠中血管左右支之间），沿第一条线走向，分别离断横结肠及横结肠边缘血管弓至横结肠中动脉、静脉与近肠系膜上血管交汇处，然后停止该方向的操作。
    3.分离十二指肠水平部外筋膜与右半结肠系膜间隙。打开十二指肠外侧腹膜，沿第二条线（十二指肠水平部）走向，钝性分离十二指肠外筋膜与右半结肠系膜间隙至近肠系膜上血管根部，停止操作。
    4.沿第三条线走向即肠系膜上血管主干走向，分别离断小肠、小肠边缘血管弓、小肠系膜、回结肠动脉和静脉，同时清扫小肠系膜及回结肠血管根部淋巴结，由远及近至肠系膜上血管与十二指肠交汇处，停止操作。
    5.离断胃结肠韧带及副右结肠血管。自横结肠预断点，沿胃网膜右血管向右离断胃结肠韧带，显露并离断结扎副右结肠血管，显露胃结肠静脉干，同时清扫胃网膜右血管周围淋巴结。
    如果肿瘤位于结肠肝曲且体积较大，应将胃网膜右血管同胃结肠韧带一并切除，同时清扫区域淋巴结。
    6.清扫肠系膜上根部淋巴结，裸化肠系膜上静脉干及其所属分支。
    左手四指沿第二条线方向进入肠系膜上血管根部下面，从第三条线间隙出来，同时将横结肠肝曲系膜及其所属血管向下拉，这样需要切除的整个肠系膜上血管区域组织及淋巴结均被控制在左手内。沿肠系膜上静脉主干清扫淋巴结，必要时打开血管鞘裸化肠系膜上静脉主干。裸化、离断并缝扎升结肠动脉、静脉根部血管，继续沿肠系膜上静脉主干清扫结肠中血管右支及结肠中动脉、静脉根部淋巴结，离断并结扎结肠中血管右支。如果肿瘤位于横结肠中段，必要时离断结肠中动脉、静脉。术者可以根据该区域淋巴结大小、个体组织间隙差异，把握局部组织的张力及剪刀或电刀力度来清扫淋巴结，这样即使发生出血，术者可随即控制止血。
    7.行回肠结肠吻合。对照组：按照黄家驷（中国胸外科奠基人）外科学常规方法，采用沿肠系膜上静脉主干至回结肠血管为标记的中间入路法行筋膜的锐性分离，高位结扎中央血管，对肠系膜上静脉进行裸化，清扫肠系膜血管根部的淋巴结。
    根据肿瘤的位置，选择横结肠的离断点（距肿瘤边缘>15厘米），然后切除部分横结肠、全部升结肠、15厘米的远端回肠及其所属系膜。

临床讨论

   D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除行右半结肠癌根治性切除术是目前国内外胃肠外科医师所推崇的手术方式。然而，肠系膜上动脉、静脉根部区域的淋巴结清扫具有一定风险。要达到真正的右半结肠癌根治性切除术，肠系膜上动脉、静脉根部区域淋巴结清扫是难点及核心。
    目前，临床上传统常见的手术入路方式有两种：一是经结肠外侧腹膜入路，二是中线入路。实践证明，通过这两种手术入路方式，均能实现右半结肠全系膜切除，但要对肠系膜上动脉、静脉根部区域进行清扫较为困难，让术者缺乏手术安全感。
    本研究采用三线切割法行右半结肠癌根治性切除术，相较传统治疗方法，具有以下优点：
    1.手术思路清晰。所谓三线是模拟化的3个手术操作方向，使整个手术过程模块化、程序化。
    2.更符合肿瘤的整块切除原则。切除的范围以肿瘤为中心，先离断肿瘤的周围组织，术中基本不触摸、挤压肿瘤，同时离断肿瘤的血管及淋巴管转移途径。
    3.安全性高。每条线上的手术操作仅进展到肠系膜上血管根部附近，就停止了，避免肠系膜上血管根部在未完全游离的情况下发生无法控制的撕裂性出血。待三线操作完成，肠系膜上血管根部周围组织完全游离，并由术者左手控制，再进行淋巴结清扫，这对局部的控制性很强。术者左手可以根据感受到的血管的位置、血管的张力、组织的质地来把握清扫的力度，避免或减少局部出血。
    4.避免术中损伤十二指肠。术中第二条线入路，把十二指肠与其他组织分离，避免清扫淋巴结时损伤十二指肠。
    5.手术时间短。本研究对改良组与对照组进行比较后发现，手术时间明显缩短。我认为这是因为手术简捷、风险可控性强，术中不用反复查看解剖结构。
    6.淋巴结清扫彻底。改良组与对照组患者均能行D3淋巴结清扫肠系膜静脉根部血管的骨骼化。
    术中需要注意以下问题：
    1.避免肠管对肠系膜上血管根部的牵拉。在肠管排出后，很容易忽视肠管坠拉、牵扯导致的肠系膜上静脉根部出血。
    2.处理副右结肠静脉时，注意不要撕裂胃结肠干静脉。
    3.当肠系膜上静脉根部出血时，切记不要盲目使用血管钳止血，否则容易导致更严重的肠系膜上静脉出血。最好的方法是暂时压迫，待三线方向操作处理结束且肿瘤标本移除后，再处理出血点。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）