□李郑生 李志刚 王雷生

案例一

2005年11月5日初诊：谢某，男性，38岁，咳嗽7年，加重1个月有余。患者7年前因受凉感冒后出现咳嗽，自行服药后症状好转。此后，患者每遇天气转凉或接触冷空气即咳嗽发作，曾在某三甲医院进行胸片检查，未发现异常，被诊断为慢性咽炎，服用西药后症状缓解。1个月前，患者咳嗽症状再次发作。患者精神不佳，阵发性咳嗽，痰少，口干，咽部不适（如异物梗阻），饮食不香，睡眠尚可，大便稍干，舌质淡红、苔薄黄，脉滑数。
中医诊断：咳嗽（痰热郁肺、肺阴亏耗证）。
西医诊断：慢性咽炎。
治则：清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。
方药：清金化痰汤化裁。前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，甘草3克。7剂，水煎服。
医嘱：注意保暖，饮食清淡，保持情志舒畅。
2005年11月12日二诊：患者咳嗽减轻，仍有口干、咽喉不适，此为痰热虽减但未清之故。上方加旱半夏、炙麻黄，以增强化痰、宣肺、止咳之功。共7剂，水煎服。
2005年11月19日三诊：患者咳嗽、口干症状减轻，咽部稍感舒适，提示蕴痰渐去、郁热渐清，只有下午及夜间咳嗽发作，此乃病久郁热灼阴所致。上方加五味子、麦冬，以增强补益肺阴之力。
方药：前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，旱半夏10克，炙麻黄8克，五味子10克，麦冬15克，甘草3克。共7剂，水煎服。
患者服药后咳嗽消失，咽部爽利，饮食好转，屡遇风寒后咳嗽少发，疾病已经痊愈。
3个月后随访，患者症状未再复发。
按语：该患者因外感风寒，内舍于肺，肺气壅遏不畅而引发感冒、咳嗽。患者自行服药后症状虽然缓解，但是治疗未能清除病邪，导致邪气留滞于肺，每感风寒即易诱发，日久不愈。后因风寒蕴肺化热，热灼肺阴，终致慢性咳嗽。治宜清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。方中前胡、黄芩、知母、川贝母等，清热、化痰、止咳；苏子、杏仁、瓜蒌子、炙紫菀，宣肺止咳；辽沙参，养阴生津；牛蒡子、山豆根，清热利咽。此外，肺与大肠相表里，六腑以通为用，肠腑壅滞、气机不畅则阻碍肺气下降，加重咳嗽。故国医大师李振华在治疗咳嗽时必细问患者大便情况，若大便干结，则选用火麻仁、瓜蒌子、杏仁等润肠通便，以助肺气下降，气顺则痰易消、咳易止。该患者大便稍干，故药用瓜蒌子、杏仁，其意正在于此。诸药合用，随证酌加宣肺滋阴之品，寒温并用，使蕴郁肺中之痰热得清、外束肌表之风寒得散、耗灼之肺阴得复，最终咳止痰消，病获痊愈。

案例二

1992年11月10日初诊：张某，女性，53岁，咳嗽、咯痰3周。患者有慢性支气管炎病史4年有余，每年秋末冬初发作。3周前，患者因洗澡后受凉导致病情复发，在当地某三甲医院进行胸片检查，结果显示：慢性支气管炎合并感染。患者曾服用百喘朋、强力安喘通、特布他林、先锋霉素等药物，效果不佳，遂向李振华寻求中医治疗。现症：咳嗽，咽痒，咯稀白痰，胸闷气短，畏寒怕冷，面色少华，言语无力，纳食尚可，大小便正常，舌质淡、苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：咳嗽（风寒袭肺证）。
西医诊断：慢性支气管炎合并感染。
治则：疏风散寒、温肺化痰。
方药：温肺止咳汤化裁。干姜5克，细辛5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，炙麻黄5克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，炙枇杷叶10克，甘草3克。共5剂，水煎服。
医嘱：慎起居，避风寒，忌生冷之品。
1992年11月15日二诊：患者咳嗽、咽痒、咯稀白痰症状消失，仍感觉胸闷、气短、乏力，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力。
方药：温肺止咳汤化裁。黄芪30克，党参15克，白术10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共12剂，水煎服。
1992年11月28日三诊：患者胸闷、气短症状明显减轻，身体较前有力，食欲欠佳，舌脉同前。
方药：温肺止咳汤化裁。黄芪30克，党参15克，白术10克，砂仁8克，川厚朴10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，旱半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共8剂，水煎服。
1992年12月6日四诊：患者症状基本消失，无明显不适。仍以上方为基础，随证略有化裁。续服30余剂后，患者精神、饮食均恢复正常，无明显不适。1年后随访，患者症状未复发。
按语：肺为娇脏，不耐寒暑，容易受外邪侵袭。脏腑功能失调，均可影响肺脏而引发咳嗽。在临床治疗中，若能恢复肺脏的宣发肃降功能，咳嗽自会痊愈。该患者有慢性支气管炎病史，病程迁延日久，正气受损。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾气虚则痰湿内生，伏停于肺；肺气虚弱则卫外不固，易受外邪侵袭。外感风寒与内伤伏痰相合，导致腠理闭郁、肺气痹阻、宣肃失职，引发咳嗽，属于本虚标实、内伤外感夹杂之证。治宜疏风散寒、温肺化痰止咳。李振华自拟温肺止咳汤，由《金匮要略》中记载“苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤”化裁而成，疗效显著。方中黄芩、炙枇杷叶，清肺化痰，既不违背全方温肺的治则，又可防止过燥劫伤肺阴。该病缠绵复杂、易于复发。因此，患者症状消失后，李振华以培土生金之法继续治疗一段时间，以根除病邪。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）