□贾红影

   糖尿病周围神经病变（DPN）是由长期高血糖代谢紊乱引起的周围神经损伤性疾病，是糖尿病最常见的慢性并发症。其典型临床表现为对称性肢体麻木、疼痛（下肢症状较上肢多见）及自主神经功能障碍。糖尿病周围神经病变的发病机制涉及多元醇通路激活、糖基化终产物堆积及微血管病变导致的神经缺血缺氧，同时与线粒体功能障碍、炎症因子异常等因素相关。
    其临床表现多样，包括袜套样感觉缺失、电击样疼痛及胃肠功能紊乱，累及泌尿系统时可出现排尿障碍。糖尿病周围神经病变的诊断需通过神经传导检测，并排除颈腰椎病变、脑梗死等其他原因所致的神经损伤。约50%的糖尿病周围神经病变患者早期无明显症状。糖尿病周围神经病变根据受累神经纤维类型，可分为小纤维、大纤维及混合型神经病变。
    该病的治疗以控制血糖为基础，常联合应用依帕司他、α-硫辛酸等抗氧化剂及镇痛药物。部分研究证实，穴位注射和中药筋脉通有助于改善神经功能。在预防方面，需定期筛查神经功能并加强足部护理，以降低截肢风险。

病例分析

   患者为一名28岁的女性，身高171厘米，体重52公斤，因“四肢持续性疼痛2个月”入院。现病史：2个月前，患者于受凉后出现四肢麻木，伴针刺感及蚁行感，疼痛持续存在。发病以来，患者饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降20公斤。入院查体：生命体征平稳，体温36摄氏度，脉搏110次/分，呼吸21次/分，血压106/75毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。患者神志清楚、情绪低落、沉默寡言，拒绝与家属、孩子及医护人员交流。实验室检查结果显示：血糖范围2.4毫摩尔/升~22.7毫摩尔/升，尿糖（++++）。神经电生理检查结果显示：四肢多发性周围神经传导异常、四肢深感觉传导通路异常。入院诊断：1型糖尿病伴周围神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病肾病、低钠血症、抑郁症、窦性心动过速、体位性低血压。

护理措施

   疼痛护理
    首先，遵医嘱用药，使用针对神经病理性疼痛的特殊药物，如普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀。护理人员需向患者解释这类药物的起效时间，并告知患者可能出现头晕、嗜睡、乏力等副作用，服药时应从小剂量开始，逐渐增加。其次，血糖控制是根本，护理人员需向患者强调，稳定血糖是缓解神经病理性疼痛的基础，让患者积极配合胰岛素治疗，将血糖（尤其是日均血糖和血糖波动）控制在理想范围，例如空腹血糖在4.4毫摩尔/升~7.0毫摩尔/升之间，非空腹血糖<10.0毫摩尔/升，这样才能从根本上延缓神经病变进展，减少疼痛发作频率和强度。最后，避免使用无效镇痛药，护理人员需明确告知患者，普通非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）对神经痛效果甚微，且可能加重肾病负担，尤其对于本身可能存在肾功能受损的糖尿病患者，应避免使用此类药物，以免造成不必要的健康风险。   心理护理
    叮嘱患者避免过度关注血糖，因为紧张、焦虑情绪可能导致血糖波动，患者情绪激动时身体会分泌肾上腺素等，这些激素会促使肝脏释放葡萄糖，导致血糖水平升高；而长期焦虑则可能影响胰岛素敏感性，进一步增加血糖控制的难度。因此，在护理过程中，心理暗示尤为重要，不告知患者血糖真实值，而是通过温和的语言给予患者心理安慰，例如“您的身体正在积极应对，一切都在向好的方向发展”，避免使患者因频繁查看血糖数值而产生不必要的恐慌。
    非批判性接纳：护理人员应保持耐心、温和的态度，不强迫患者与他人交谈。初期可通过默默陪伴、为患者整理床单位等非语言行为表达关心，让患者感受到被理解。
    共情与倾听：当患者愿意开口说话时，护理人员可采取开放性问题引导法，如“这段时间您一定非常辛苦，能和我说说您的感受吗？”专注倾听，不打断、不评判，让患者尽情宣泄不良情绪。
    认知行为干预：帮助患者识别和纠正其负性自动思维，用事实引导她看到希望，如“通过治疗，您的疼痛已经在减轻”“您的血糖比入院时稳定多了”。
    增强控制感：邀请患者参与护理决策，如“您希望上午还是下午进行足部护理？”“关于饮食，您有什么特别想吃的吗？”让她感受到对生活的部分掌控，对抗无力感。
    发掘内在力量：肯定患者作为母亲的坚韧，如“我知道您一直很坚强，为了孩子您一定付出了很多”，以及面对多重打击仍努力求生的勇气，如“即使经历了这么多困难，您依然积极配合治疗，这份勇气值得很多人学习”。

   饮食护理
    在饮食方面，针对患者可能存在依从性差、吸收差、消化速度缓慢及体位性低血压等问题，建议患者多食用蛋羹、豆腐脑等富含蛋白质的食物，既可以补充蛋白质，又能相对延缓餐后血糖上升。
    饮食调整。24小时饮食回顾发现患者主要能量来源为精碳水，优质蛋白质摄入很少，缺乏膳食纤维，整体饮食结构不合理。患者目前每日能量摄入仅为目标能量的1/3，缺口较大，每日蛋白质的摄入量为目标总量的1/5，缺口同样较大，因此，要指导患者优先选择高蛋白质食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品）、优质碳水化合物（如全谷物、杂豆、薯类），以及高纤维食物（如绿叶蔬菜、菌菇类、水果等），以改善营养状况。
    指导患者少食多餐，每日可安排5餐~6餐，每餐食量适中，避免一次性进食过多，加重胃肠负担。同时，可根据实际进食量动态调整胰岛素注射剂量，避免低血糖的发生。
    若口服摄入不足，可考虑添加乳清蛋白粉或者益生菌，改善患者的营养状态和胃肠功能，并且要监测患者电解质的变化，防止再喂养综合征的出现，可在无禁忌证的情况下增加水和钠盐的摄入。建议每日饮水量达到1500毫升~2000毫升；钠盐摄入量可根据患者的血压情况适当调整，一般建议每日不超过5克。

   运动护理
    运动评估与时机
    禁忌证排查：运动前需全面评估患者的身体状况，重点排查低血糖、高血糖危象（如酮症酸中毒，表现为口渴、多尿等）、严重心律失常（如频发室性早搏、心房颤动伴快速心室率等）。
    最佳运动时间：建议在餐后1小时左右进行运动，此时血糖水平相对稳定，发生低血糖的风险较低。若餐后血糖明显升高，可适当延后运动时间，或在医生的指导下调整饮食结构。
    制定合理的运动方案
    初期以床上被动/主动辅助运动为主。具体可由护理人员或家属协助患者进行四肢各关节的屈伸、旋转等范围活动，如缓慢弯曲和伸直手指、手腕，活动肘关节、肩关节。每次运动持续5分钟~10分钟，每日2次~3次。此阶段运动的目的是维持关节活动度，促进局部血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。
    中期病情稳定后，可尝试进行坐位平衡训练和床边站立训练。在变换体位时（如从卧位到坐位、从坐位到站位），需严密监测体位性低血压，具体可通过询问患者有无头晕、眼花、视物模糊等不适症状，同时监测立卧位血压变化，若收缩压下降≥20毫米汞柱或舒张压下降≥10毫米汞柱，提示可能存在体位性低血压，需谨慎处理。待适应后，患者可在专人搀扶下进行室内短距离慢走，如在病房内来回行走5米~10米，随后逐步增加行走距离。
    后期体力增强后，可进行低强度有氧运动，如缓慢步行、打太极拳。运动强度以微微出汗、能正常交谈为宜，避免过度劳累。每次运动持续15分钟~20分钟，每周3次~5次。可根据身体耐受情况逐渐增加运动时间和强度。
    需要提醒的是，运动时必须有家属或护理人员全程陪同，确保在出现意外时能及时得到帮助；随身携带糖尿病识别卡、糖果或者饼干，以防运动中发生低血糖；运动后应仔细检查双足有无红肿、水疱、破损或皮肤温度异常，尤其要注意足底、足跟等易受压部位。如果发现异常，要及时处理，预防足部并发症。
    （作者供职于河南省人民医院）