□上官新红
全国名中医赵文霞认为，本病病位在肝，其本在脾，其根在肾，属本虚标实之证，确立了“养正消积利水”的核心治则，并主张分阶段（早、中、晚）、辨脏腑（肝、脾、肾）进行辨证论治。其学术特色在于强调“气血水同治”与“分消三焦”策略，善用对药与角药协同增效，并创新性运用中药敷脐、灌肠及脐火疗法等外治手段，形成内服外治相结合的综合诊疗模式。本文还就临床中活血药的应用、峻下逐水药的毒性及限盐等关键问题进行了探讨，体现了其中西医结合、注重实效的学术思想。

理论溯源
肝硬化腹水（鼓胀）作为中医内科疑难病，其理论体系在数千年临床实践中不断完善，从病名界定到病因病机、治则方药，历代医学家均有深刻阐释，为现代诊疗提供了坚实的理论根基。中医对鼓胀的认知始终围绕“气血水失调”核心，结合脏腑功能紊乱展开，形成了系统且具实践性的理论框架。
病名 鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征，又名单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀首见于《黄帝内经》。《黄帝内经·灵枢》记载：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《黄帝内经·素问·腹中论》提出：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”，均精准描述了其典型体征。《医宗必读·水肿胀满》明确区分鼓胀与蛊胀，指出“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气；蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血”，进一步细化了病名内涵。
病因 《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》认为，鼓胀由“浊气在上”所致。《黄帝内经·素问·腹中论》提及饮食不节是复发诱因，是脾土气虚不能磨谷导致虚胀。《金匮要略·水气病脉证并治》分别描述了肝水、脾水、肾水的症状，与鼓胀类似。《诸病源候论》提出本病发病与感受“水毒”有关，称鼓胀为水蛊。《丹溪心法》指出，七情内伤、六淫外侵、饮食不节、房劳致虚均可引起鼓胀。
治则 《黄帝内经》创立了“中满者，泻之于内”“去菀陈莝”“洁净府”“塞因塞用”等治则；《黄帝内经·素问·腹中论》记录“鸡矢醴”一方治疗鼓胀，为最早治疗鼓胀的方剂；《金匮要略·黄疸病脉证并治》记录腹胀如水状可用硝石矾石散，以除湿散瘀、和血利水，还提出“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”的下法；《肘后备急方·卷四》在使用“下法”“汗法”的同时，还记载了“放腹水法”。
方药 《伤寒论》《金匮要略》中的枳术汤、防己茯苓汤等诸多方剂，均为后世治疗鼓胀常用之方；张子和主张用舟车丸、濬川散等攻下方治疗鼓胀；《医门法律·胀病论》中所列治胀诸方多为辛温之剂。
治疗经验
病机认识与辨证框架 赵文霞认为，鼓胀病变涉及肝、脾、肾三脏，病位在肝，病本在脾，病根在肾，总属虚实夹杂之证，养正消积利水为基本治法。常见证型有湿热蕴结型（多见腹大坚满、黄疸，治宜清热利湿，如茵陈、白茅根）、气虚血瘀型（强调益气活血利水，基础方含党参、白术、丹参等）、脾肾阳虚型（需要温阳利水，常配伍桂枝、干姜）。
治疗理念主要包括4点：一是分阶段论治，早期以气滞湿阻为主（气鼓），治宜疏肝健脾、行气利水；中期病位在脾，形成水鼓或血鼓，治宜健脾化湿利水或活血化瘀利水；晚期病位在肾，阳虚者温补肾阳、化气行水，阴虚者滋肾柔肝、疏利气机、养阴利水。二是调理脏腑，根据腹水“正损、气滞、阴阳失衡”成因，选用健脾渗湿、理气利水、养阴利水、温阳利水、攻下逐水等不同类型药物，且攻下逐水药要中病即止，避免伤正气。三是中晚期肝硬化腹水治疗要补肾养阴利水与温阳健脾相结合，注意养阴勿腻、以阳行阴利小便、调理脾胃、慎用峻下逐水剂。四是以“三焦水湿之邪”为切入点，运用宣上、畅中、渗下诸法分消走泄，分别开水之上源、调水湿之运化、利水之下泄。
对药和角药 赵文霞治疗肝硬化腹水的核心策略是调和气血、攻补兼施，重视对药与角药的协同增效作用。
降低门脉压 门静脉高压是肝硬化腹水形成的重要机制，普萘洛尔与复方丹参滴丸联合应用可协同降低门脉压力。常用对药为牡丹皮、地骨皮，角药为牡丹皮、地骨皮、水红花子，有清热凉血等功效，配合使用可降低门脉压。
增加白蛋白的合成 人血白蛋白减少的原因是肝脏合成功能障碍，肝病营养素和复方牛胎肝提取物可促进白蛋白合成。常用对药有黄芪配伍白术、当归配伍白芍、丹参配伍郁金；常用角药有龙骨、牡蛎、土鳖虫，黄芪、党参、白术，山药、枸杞子、菟丝子。
控制感染 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎多为革兰阴性菌感染，中医以益气清热解毒为治则，常用对药为败酱草、木香，常用角药为生黄芪、败酱草、穿心莲，清热解毒类中药配合理气、益气类中药可增效减毒。
调节胃肠动力 胃肠动力异常与肝硬化腹水密切相关，调节胃肠动力可促进腹水减退。常用对药有大黄与甘遂、草果与炒莱菔子；常用角药有厚朴、草果、炒莱菔子，陈皮、枳壳、香附，多为泻下清热、理气化积类中药。
外治疗法的创新应用
赵文霞重视外治疗法在肝硬化腹水治疗中的作用，常用方法包括：敷脐疗法，利用神阙穴的吸收优势，将甘遂、炒牵牛子等中药研末以醋（或蜂蜜）调合，加冰片外敷于神阙穴，4小时~6小时后取下，每天1次，脐疝患者、对治疗药物皮肤过敏者，要避免使用此法；顽固性腹水，可采用芒硝、葱白、麝香组成的敷脐方，联合红外线照射改善症状。
中药保留灌肠 药物可经肠黏膜吸收，清除肠道毒素，其高渗状态还能发挥“透析样作用”排除毒素、减少腹水。常用药物有柴胡、薏苡仁、大黄、枳实等，需要注意灌肠的深度、速度、时间、药物温度。肠道黏膜较薄、血供丰富，中药灌肠可改善肠道环境，减少肠源性毒素的产生与吸收，促进腹水吸收，还能消除口服药物的肝脏首过效应。
脐火疗法（药蜡结合） 药饼由制附子、干姜、人参等多种中药加工制成。蜡筒为桑皮纸卷成空心筒，经蜡液浸泡晾干而成。该疗法通过蜡筒、火疗、药物与脐（神阙穴）的协同作用，助阳化气、温化寒湿、行气活血、扶正祛邪，可退阴黄、降低胆红素水平。
赵文霞注重“治未病”，强调健脾固本（如使用黄芪、白术）预防腹水复发。其疗法结合现代检测技术，形成“内服外治-中西医结合”的综合模式，临床验证显示可显著改善生化指标。
赵文霞的学术思想以“分消三焦、气血水同治”为核心，融合经典理论与创新实践，为肝硬化腹水的中医药治疗提供了规范化的诊疗路径。
问题与思考
有出血倾向的肝硬化腹水患者是否可用活血药？患者瘀阻较重、血瘀之象明显时，可重用活血化瘀之剂。
中医有“活血止血”的理论，唐容川《血证论》提出“经髓之中既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。故以祛瘀为治血要法”。
在临床上，医者需要辨病结合辨证，针对出血原因选择用药：门静脉高压、食道胃底静脉曲张引发出血，化瘀不可峻烈，宜选用活血止血而不留瘀之品；血小板、凝血因子减少所致出血倾向，可酌情选用活血软坚止血、养血止血等治法；腹水继发感染而致出血倾向者，宜清热凉血止血。
部分峻下逐水药有毒，该如何解决？部分峻下逐水药，如甘遂、大戟、芫花等大多有毒，其应用存在争议，“去毒取用”值得深入探讨。
研究结果表明，峻下逐水药商陆作用较缓和，副作用较小，能改善肾血流量，调节免疫功能，有利于患者排出腹水。另有资料显示，甘遂与甘草配伍，治疗肝硬化腹水有明显的近期疗效，且对部分主要生化指标有一定影响。
忌盐及注意事项 朱丹溪认识到鼓胀“最忌食盐，否则发疾愈甚”，明代李梃《医学入门·鼓胀》认为，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。
目前，在肝硬化腹水治疗中，非低钠情况下忌盐是重要措施，腹水患者在利尿、忌盐的同时，需要注意观察尿量，定期检查电解质。
（作者供职于郑州市第六人民医院中医科，系全国名中医赵文霞学术经验传承人）