□李郑生 李志刚 王雷生
该病为本虚标实之证，有邪为实，无邪为虚。因此，临床辨证首先审其虚实，作为论治之纲领。支气管哮喘实证发病突然，呼吸深长有余，以呼出为快，气粗声高，脉象浮数有力。虚证病势徐缓，以深吸为快，气怯声低，语言无力，时轻时重，动则喘甚，脉象微弱。在治疗上应按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，支气管哮喘发作以祛邪治标为主，未发作时以补虚治本为主。祛邪应辨别风寒、风热或痰湿之偏盛。补虚应分清肺、脾、肾哪一脏偏虚。由于该病反复发作，虚易受邪，邪能致虚，往往虚实交错。因此，在祛邪时应注意其本虚，补虚时亦应考虑有无标实之余邪。据临床体会，实证发作时，药物等治疗易于缓解，而根治则在于长期坚持补虚治疗。
案例一
初诊2005年9月13日：李某，女性，55岁，胸闷、哮喘12年，加重2天。12年前，患者无明显诱因出现胸闷、气喘，四季均可发作，冬春季节症状明显加重，遇到油烟、油漆等有刺激性气味时诱发，发作时有胸闷、气喘、痰鸣等症状。患者在当地医院就诊后，症状缓解（具体用药情况不详）。两天前因天气渐凉，患者上述症状再次出现，遂来国医大师李振华处寻求治疗。
现症：胸闷、痰鸣、气喘，咯白痰，出汗，受凉、劳累时支气管哮喘容易发作，乏力，饮食尚可，大小便尚可，入睡困难，形体消瘦，面色无光，舌质淡红，舌体胖、苔薄白，脉细，皮肤扪之潮湿，双侧肺纹理增多。
中医诊断：哮证（肺脾两虚证）。
西医诊断：支气管哮喘。
治则：补肺健脾、祛痰平喘。
方药：益气平喘汤化裁。黄芪20克，党参15克，白术10克，茯苓12克，陈皮10克，木香6克，砂仁6克，干姜10克，枳壳10克，旱半夏20克，炙麻黄8克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，厚朴20克，浙贝母10克，款冬花12克，辽沙参15克，炙百合15克，甘草3克。共21剂。水煎服。
医嘱：防寒保暖，避免刺激性气味，调畅情志，早睡晚起，锻炼身体。
2005年10月5日二诊：患者支气管哮喘发作次数明显减少，每次发作均轻微，出汗、咯痰也明显减少，胸闷程度减轻，食欲增加，睡眠改善，大小便尚可，舌质淡红，舌体稍胖、苔薄白，脉细。效不更方，患者继服21剂。
3个月后随访，患者疾病未发作。
按语：哮证是内科常见疑难病证之一。《丹溪心法·喘》记载：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及。六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。”该患者冬春季节感受寒凉及劳累时疾病容易发作，伴乏力、出汗、脉细等症状，乃为久病耗伤肺气之虚证。久病肺气虚衰，子盗母气，故脾气亦虚。治疗予以补益肺脾的黄芪、白术、辽沙参、炙百合等，配合降气平喘之苏子、炙麻黄、桔梗，酌加旱半夏、浙贝母、款冬花等除湿化痰以绝后患。全方标本兼治，共奏良效。本案临证时，李振华详辨证候，辨病位、察虚实，治宜补肺降气、祛痰平喘。守法守方，终使肺气得补，宣降复常，气机调顺，支气管哮喘渐愈。

案例二

2006年6月2日初诊：张某，女性，33岁，咳喘2个月有余。2个月前，患者无明显诱因出现面部红肿、鼻塞流涕、晨起打喷嚏，同时伴咳嗽，咯白色泡沫痰，喘促明显，无法平卧，右侧卧位时症状尤甚，咳嗽剧烈时偶有少量尿液溢出，咳喘症状入夜时加重。患者在当地医院被诊断为过敏性哮喘，服用中药治疗后，面部红肿、流鼻涕等症状减轻，其余症状无明显改善。1个月前，患者到某三甲医院就诊，B超检查结果显示：左侧胸腔积液，被诊断为结核性胸膜炎，给予利福平胶囊、异烟肼片、盐酸乙胺丁醇片、肌苷片等药物治疗，并先后3次进行胸穿抽水治疗，病情缓解。近来，患者每天18时左右出现发热（体温37.5摄氏度~38摄氏度），口服药物后热退，但是发热症状反复，遂到李振华处寻求中医治疗。
既往史：患者有过敏性哮喘3年，每年3月下旬接触花粉后，面部出现红斑（瘙痒难忍、红肿），伴鼻塞、流清鼻涕，症状持续1个月后自行缓解。患者曾服用西药（莫米松、扑尔敏等）治疗，疗效不佳。
中医诊断：喘证（肺脾气虚证），痨病（痰饮内停证）。
西医诊断：过敏性哮喘，结核性胸膜炎伴胸腔积液。
治则：解表平喘、豁痰利水，佐以滋养肺阴。
方药：解表宽胸汤化裁。前胡10克，葶苈子20克，生桑白皮15克，杏仁10克，川贝母10克，旱半夏10克，桔梗10克，炙麻黄10克，枳壳10克，百部10克，辽沙参15克，知母12克，茯苓20克，黄芩10克，地骨皮15克，牡丹皮10克，甘草3克。共20剂。水煎服，每天1剂。
医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣刺激及甜黏肥腻之品；适度运动，增强机体抗病能力；避免接触花粉等致敏物质。
2006年6月23日二诊：患者咳嗽、咯痰、打喷嚏、鼻塞、流清鼻涕、口干等症状消失；发热已退，喘促、呼吸困难、乏力、口苦等症状减轻，睡眠欠佳，大便每2天1次（无干结）。B超检查结果显示：左侧胸腔未见积液，深呼吸时左侧胸部疼痛，伴头晕、眼花，时有肠鸣，矢气增多，饮食一般（无饥饿感），舌质淡红，舌体正常、苔薄白，脉沉细稍弦。
方药：香砂温中汤化裁。黄芪10克，党参18克，白术10克，茯苓12克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁10克，苏子12克，桔梗10克，杏仁18克，百部10克，小茴香10克，厚朴10克，木香6克，乌药10克，桂枝5克，白芍10克，枳壳10克，郁金10克，石菖蒲10克，甘草3克。共14剂。水煎服，每天1剂。
治疗结果：患者咳喘、呼吸困难、咯痰、打喷嚏、流鼻涕、体倦乏力、畏寒等症状消失，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。
1年后随访，患者自觉状态良好。
按语：该患者既往有过敏性哮喘，本次因外感诱发哮喘，就诊时病情复杂，呈现表里同病、寒热错杂、虚实夹杂证候。其中，面部红肿、鼻塞、流清鼻涕、打喷嚏，属于表证未解；脉沉细、饮食一般，属于痰多里证；晨起打喷嚏、流清鼻涕、畏寒，属寒象；午后及傍晚发热、脉数，为热征；虚证以肺气阴虚两伤、脾胃气虚为主，实证则为内停痰饮、悬饮。
首诊以“解表平喘、豁痰利水”为核心，佐以滋养肺阴，直击表证、痰饮、虚热三大症结。二诊时表证已解、内饮已除、虚热已清，治疗重心转为“补益脾肺、培土生金”，以固根本。两次方药虽然用药较多，但是均主次分明，紧扣辨证论治“有是证，用是药”的核心原则，体现了精准施治的诊疗思路。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）