□史孟华

2021年3月1日初诊：裴某，男，46岁，肛门灼热2个月有余。2个月前，患者无明显诱因出现肛门灼热、下坠感，平躺时症状加重，严重时放射至大腿，伴身热、烦躁、头部汗出。1个月前，患者在当地某医院以腰椎间盘突出症被收治入院，接受腰椎间盘相关手术（具体术式不详），术后上述肛门不适症状未缓解，遂来笔者所在医院寻求中医治疗。
症见：患者肛门灼热、下坠感，站立时缓解，平卧及大便后加重，严重时放射至大腿，伴有身热、烦躁、头部汗出等，口不渴，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常，舌尖红、苔黄腻，舌中有裂纹，脉细数。
患者平素脾气急躁，患腰椎间盘突出症已经20年。
体格检查：腰椎间盘突出症手术后活动不便，体位配合欠佳。
中医诊断：肛窦炎（湿热下注证）。
西医诊断：慢性肛管直肠炎，腰椎间盘突出症手术后。
治则：清热燥湿、兼清表邪。
方药：清肠三方化裁（葛根芩连汤、白头翁汤、芍药汤合方化裁）。葛根15克，黄芩片12克，黄连片9克，当归12克，槟榔15克，白头翁20克，醋香附12克，大黄6克，秦皮12克，白芍12克，甘草9克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，墨旱莲12克（以上药物均为配方颗粒）。共5剂。温开水冲服，每天1剂，分2次温服。
医嘱：饮食宜清淡，忌辛辣刺激、肥甘厚味之品；避免久坐久卧，适度进行手术后允许的活动；保持肛周清洁，调畅情志。
2021年3月5日二诊：患者症状明显缓解，肛周灼热、下坠感减轻，肛周坠胀、憋胀、灼热等不适感减轻80%，仍出汗，不能久坐。效不更方，守上方继服4剂，用法同前。
2021年3月8日三诊：患者首诊服药后症状基本消失，后来因增加日常活动量，下坠感加重。肛周不适仍呈现“站立时缓解、平躺时加重”的特点，但是较初诊前明显缓解，伴有身热、烦躁、头部出汗。考虑患者活动后郁热复显，故在原方基础上加炒栀子15克，淡豆豉12克（取栀子豉汤意，宣发郁热）。共5剂，用法同前。
2021年3月15日四诊：肛门灼热、下坠感基本消失，仍有出汗，口不渴，舌淡红、苔白，脉细。此时，湿热渐清，出汗未止恐伤气阴，需要兼顾扶正以固其本，在三诊方药基础上加生石膏20克，知母15克，益气养阴、防汗伤正。共7剂，用法同前，以巩固疗效。
患者遵医嘱服药后，肛门灼热、下坠感完全消失，出汗缓解，睡眠尚可，大小便正常。1年后随访，患者疾病未复发。
按语：《素问悬解》记载：“魄门亦为五脏使……”，点明肛窦炎发病与脏腑功能失调相关。该患者平素脾气急躁，肝胆火旺容易化热；体胖少动则痰湿内生，湿热蕴结下注魄门，阻滞气机，故见肛门灼热、下坠，甚则放射至大腿，恰合《温热经纬》中记载：“里结者，急迫欲便；后重者，肛门重坠”之论。表证未解而里热已炽，故身热烦躁；肺与大肠相表里，腑热上蒸迫肺，肺主皮毛则头汗出。舌尖红、苔黄腻为湿热内蕴之征，舌中裂纹、脉细数属于里热偏盛，辨证为湿热下注、表邪未解。
治疗以河南中医药大学第一附属医院张相安的创新方清肠三方为基础，该方由葛根芩连汤、白头翁汤、芍药汤合方化裁而来。其中，葛根芩连汤解表清里，白头翁汤清热解毒凉血，芍药汤被誉为“万世治痢之祖”，长于调气和血，三方合用共奏清热利湿、行气止痛、疏风解表之功，对肛窦炎症状针对性强。
方中配伍精准，剂量审慎：葛根15克为君药，解表退热兼升脾胃清阳，直击下重之症；芍药、当归各12克，行血化瘀，契合“行血则便脓自愈”之理；醋香附12克，槟榔15克，理气导滞，呼应“调气则后重自除”之说，上述4味药共为臣药，构成本方调和气血的核心；黄连9克，黄芩12克，清热燥湿、厚肠止利；大黄6克，苦寒沉降，既助黄芩、黄连增强清热燥湿之力，又合当归、芍药强化活血行气之效，其泻下通腑之功亦体现“通因通用”之法，以上3味药共为佐药；甘草9克，甘缓和中、调和诸药，为使药。
方中炮制与化裁均紧扣病机：去掉木香换用醋香附，药性更平和且增强疏肝理气之效；去掉黄柏，以减苦寒伤脾之弊；加煅龙骨、煅牡蛎各15克，二者经煅制后固表止汗之力显著，有针对性地改善患者头部出汗症状；墨旱莲12克，滋补肝肾，防止湿热久蕴耗伤阴液。二诊时，患者活动后症状反复，加炒栀子15克，淡豆豉12克，取栀子豉汤之意，强化清热除烦、宣发郁热之功；四诊湿热渐清而出汗不止，加生石膏20克，知母15克，清热生津、益气养阴，防止汗多伤正，尽显“治实勿忘顾虚”的诊疗思路。
《医宗金鉴》记载：“此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出……”本案紧扣湿热下注的核心病机，以清热燥湿为主，兼顾解表、理气、固表，药证相符故收效迅捷，为湿热型肛周疾病的诊疗提供了实用的临床参考。
 （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）