□赵秀玲
叙事护理是一种运用叙事技巧帮助患者重构疾病故事、寻找生命意义的护理干预方法。其中，重要的技术之一就是问题外化，将人与问题分开，让问题成为一个外在的独立存在。外化后，问题本身会变得更加客观、清晰，人有机会站在问题之外理智地思考并与其对话。问题会影响人，但是人也可以对问题产生影响，增强了人对问题的掌控感，使人变得更加自主和有动力。
问题命名
案例一 张女士是一位子宫内膜癌患者，确诊的消息如晴天霹雳，让一向健谈的她变得沉默寡言。多数时候，张女士只是躺在床上默默抹泪，反复哭诉“不知道以后的日子该怎么过”，被迷茫与绝望包裹。
护士问：“张阿姨，得了这病，您心里一定特别难过吧？”张女士默默地点了点头，没有开口。护士问：“如果您给现在的状态起个名字，您觉得它是什么？”张女士回答：“我也不知道……感觉突然掉进一个黑洞里，伸手不见五指，怎么摸都摸不着方向。”
面对张女士这样命名有困难的患者，护士的首要任务是耐心倾听。让患者充分倾诉自身的故事，说说疾病对生活、情绪的具体影响，是建立信任的基础。
此外，护士也可分享其他患者的经历作为参考，帮助患者打开思路。而对于认知程度较高的患者，直接以问题本身作为基础进行命名，也是简洁有效的方式。
案例二 6岁的小林（化名）被诊断为喘息性支气管肺炎，打针、雾化等治疗手段让小林充满恐惧，每次治疗都哭闹不止。小林的家人看在眼里、疼在心里，却始终手足无措。针对这类低龄患儿，趣味性外化是解决问题的关键，通过具象化、拟人化的引导，让患儿更容易表达感受。
护士问：“小林，那个让你害怕的东西，你想给它取个什么名字？”小林回答：“就叫它捣蛋鬼吧！”护士问：“这个名字很特别。那你觉得这个捣蛋鬼是什么性格？”小林回答：“非常狡猾！”护士问：“能和阿姨说说为什么觉得它狡猾吗？”小林回答：“因为它总是偷偷摸摸地来和我作对，我一不注意它就出来了。”护士问：“那咱们就正式叫它‘狡猾的捣蛋鬼’，你觉得怎么样？”小林回答：“可以！”
值得注意的是，问题命名往往是外化技术中较难的一步，护理人员切不可操之过急。患者身处困境时，很难立刻将自身与问题清晰地分离，此时的铺垫十分重要——多倾听、多共情，等患者把负面情绪充分宣泄，与护理人员建立起牢固的信任关系后，命名自然会水到渠成。
对于患儿，拟人化的命名能让沟通氛围更轻松，更贴合患儿的认知特点。当患儿开始讨论“狡猾的捣蛋鬼”的性格时，他的认知已悄然转变：不再将自己等同于“问题本身”，而是跳出困境，与护理人员站在同一战线，共同思考如何打败这个“狡猾的捣蛋鬼”。这种身份的转变，无疑为后续治疗扫清了心理障碍。
询问影响
当护理人员成功为患者的问题命名后，下一步，便是引导患者清晰描述该问题对其产生的具体影响。在这一对话环节，护理人员可从问题影响的范围与深度两个维度展开探究，以全面掌握问题与患者生活的关联。
对问题影响的探究并非泛泛而谈，而是需要护理人员有针对性地提问，让患者的感受从模糊变得具体。
聚焦影响范围：明确问题影响范围的核心，是厘清问题在患者生活中存在的边界，了解其是否跨越了特定场景、覆盖了多元化生活领域。
护理人员可通过以下方向引导提问：“这个问题影响了您生活的哪些方面？具体有什么样影响？它只是在医院出现，还是在其他地方也会出现？它是随时影响您对自己的感觉，还是只是在医院的时候才影响您？”通过这类提问，可避免将问题局限于当下的医疗场景，更全面地捕捉其对患者日常生活、社交及自我认知等方面的潜在影响。
挖掘影响深度：了解问题影响的深度，则聚焦于问题对患者干扰的强度与持续性，通过量化、动态的提问，精准评估问题的严重程度。提问方向：问题影响您多久了？问题对您影响的程度有多大？如果您给问题打分，0分是毫无影响，10分是极其严重，您会打几分？它是气势汹汹的，还是慢慢悠悠的呢？问题影响的强度有什么变化吗？什么时候最难控制？什么时候最容易控制？问题什么时候轻？什么时候重……这些提问既包含了时间维度的追溯，也涵盖了强度的量化与动态变化分析，能帮助护理人员建立对问题的立体认知。
核心原则：问题影响描述得越全面、具体，护理人员与患者就越能将问题从患者自身“分离”出来，以客观视角认识问题，为后续干预奠定基础。
以下为护理人员与小林的对话片段（此前，小林已将“害怕打针”的问题命名为“狡猾的捣蛋鬼”），通过实际对话展现“询问影响”步骤的应用。
护士问：“狡猾的捣蛋鬼”对你产生了什么样的影响？小林回答：“害怕打针，病就不能好，身体很难受。”护士问：“所以，这个‘狡猾的捣蛋鬼’使你的疾病变得更糟了。除了这些还有吗？”小林回答：“它使我的父母批评我、不喜欢我。”护士问：“‘狡猾的捣蛋鬼’可太坏了，看来也影响了你和爸爸妈妈的关系，是这样吗？”小林回答：“确实是这样。”护士问：“那它有没有影响你对自己的看法？”小林回答：“当然，它影响我，让我觉得自己很差劲。别人能做到的事情我做不到。”护士问：“所以‘狡猾的捣蛋鬼’让你觉得自己不够好，对自己不满意。你觉得它对你的生活有什么企图？如果你的生活继续被它掌控，会变成什么样子？”
在上述对话中，护理人员以“狡猾的捣蛋鬼”这一特定命名为切入点，循序渐进地引导小林说出问题的影响：从“身体难受、疾病加重”的生理层面，延伸到“亲子关系紧张”的人际层面，最终触及“自我认知负面”的心理层面。这一过程不仅成功将“害怕打针”的问题与小林自身分离，让小林以“对抗捣蛋鬼”的视角看待问题，更让护理人员全面掌握了问题对小林的干扰程度，为后续制定有针对性的沟通策略筑牢了基础。
评估影响
当患者对问题影响有清晰认识后，可引导其谈谈对问题影响的感受和态度。比如，“您对这些问题带来的影响，感觉怎么样？”“您怎么定位自己？这些对您来说是好的还是坏的？还是不好不坏的？您有什么看法？”需要提醒的是，患者对问题带来的影响发表的感受，不一定都是消极的，往往是复杂的，我们不能先入为主。
论证评估
实际上论证评估也就是问“为什么”的问题。在这个阶段我们邀请患者对疾病影响的评估结果进行说明。如果他认为疾病对于他生活的影响是好的，那就要了解，为什么是好的？好在哪里？如果是坏的，就要了解坏在哪里？阻碍了患者哪些愿望的达成？如果说有的地方好，有的地方不好，是好坏参半的，那也一定要询问原因。这样我们就问出患者真正在乎的东西，问出他真正的价值观。
经过问题故事的不断展开，患者的行动方向在无形中发生了改变。患者重新审视自己与问题的关系，调整对问题和影响力评估时，充分激发了自我解决问题的内驱力，体现了“每个人都是有资源和能力的”这一理念。
在临床工作中，巧妙地运用外化思维，就会把问题从人身上分离出来，不再持续将问题看作当事人无助的个人特质。通过外化使问题变得更加具体，增加患者对问题的掌控感，帮助患者重新审视问题，当患者能理性面对问题时，便有了改变的力量。
本文简要阐述了叙事护理外化技术在临床中的应用，旨在帮助临床护理人员学习和实践叙事护理技术，并在实际工作中能以患者的需求为导向，帮助患者积极面对相关问题，为患者带来更大益处。但问题外化不是一项简单的技术，外化对话必须通过训练，才能在日常工作与生活中更加灵活地运用它。
（作者供职于河南省永煤集团总医院）
