□许二平 李亚南

成人斯蒂尔病（AOSD）是一组病因及发病机制不明的综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎或关节痛、白细胞计数增高为主要表现，严重者可并发心、肝、肾等多系统损害。
AOSD需要结合临床症状和实验室检查进行排他性诊断，目前尚无统一诊断标准，也缺乏有针对性的治疗方案，现多采用非甾体消炎药、糖皮质激素和免疫抑制剂等经验性疗法。AOSD的预后差异较大，且易反复发作。根据发病特点及病证表现，AOSD可归属于中医“伤寒”“温病”“痹证”“内伤发热”等范畴。国医大师张磊以《黄帝内经》理论为指导，综合运用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑气血阴阳辨证等方法分型论治，临床疗效显著。

张磊教授理验俱丰，在长期的教学临床实践中，总结出独具特色的临证八法，并形成“动、和、平”的学术思想，临床涉及内、外、妇、儿各科，尤擅内科疑难杂症的诊治。笔者有幸侍诊数载，得窥堂奥，现将其治疗AOSD的经验介绍如下，以期共飨。
病因病机
AOSD病理因素涉及风、湿、热、毒、痰、瘀、虚，临床表现复杂，证候多变。现代医学家对其病因病机见解不一，有从毒邪论治者，有从湿温论治者，有从热痹论治者，亦有按伤寒六经、温病卫气营血及三焦传变等辨证分型者。张磊教授认为，在临证时要重视病机，“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”，通过审证求因，探寻AOSD的致病原因及病机本质。
审“六经之证” 风热外邪侵袭，卫气抗邪，相争于表，形成太阳温病证，即《伤寒论》中“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”的观点。症见发热、口渴、咽痛、肌肉关节痛等。随后可出现两种传变：一是传入阳明，表现为阳热亢盛之证，症见壮热汗出、心烦口渴、脉洪大；二是传入少阳，导致发热弛张、寒热如疟，皮肤热起发红、热退则消。
审“卫气营血之证” 风热毒邪首先侵犯肺卫，卫阳被遏，肺气失宣，发为风热犯肺证；且易迅速进入气分、营分，常往返于气营之间，极少深入血分。邪留气营，则皮疹与发热并见；温毒窜扰肌腠，则斑疹密布；毒瘀互结，则见咽喉肿痛、关节红肿疼痛。此外，风热温邪来势迅猛、进展迅速，易出现逆传心包等危重证候，如陆子贤所言“传变最速，较诸温热则尤险也”。
审“三焦之证” 外感湿热，加之素体脾虚失运、内湿停聚，“同类相召”，因“内不能运化水湿，外复感时令之湿”发为湿温。初期感邪轻者，邪遏卫气；感邪重者，则邪阻募原。“湿热之邪始虽外受，终归脾胃”，且脾主四肢，湿热浸淫肢体关节，气血痹阻，可见身热不扬、关节酸楚疼痛；病程日久则湿热伤阴，累及下焦肝肾，出现低热、腰膝酸软、关节灼痛、腿足消瘦等阴虚症状。
审“脏腑气血阴阳之证” 素体脏腑蕴热，湿热阻滞经络则发为痹热。《圣济总录》记载：“盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷也。”湿热瘀浊胶结，阻滞经络则见淋巴结肿大；蕴结脏腑，则胁下癥块积聚。“邪之所凑，其气必虚”，AOSD初期，患者若气血不足、卫外不固，复感外邪，可见发热、皮疹等阴火之候；迁延期热伤气阴，出现反复发热、肢体痿软的心阴虚证；发热日久阴损及阳，可致阴虚阳浮之证。
辨证精要
通过上述病因病机分析可知，AOSD病理因素繁杂，寒热虚实并见，属中医“疑难杂症”范畴。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”张磊教授认为，AOSD的辨证既要“求于本”，又要“穷其末”，临证要仔细辨明以下3点。
辨主症与兼症而观其杂 辨主症与兼症有两层含义：针对症状而言，发热、关节痛、皮疹是AOSD的三大主症，三者亦有主次之分。临床观察显示，发热多表现为弛张热、间歇热或稽留热，常在午后或夜晚加重；皮疹多为一过性，与发热伴随出现，热起则显、热退则消，轻者为疹、重者为斑；关节炎多较轻微，极少数会发展为破坏性关节炎，关节疼痛随热势增减。因此，发热是AOSD的中心环节，关节痛、皮疹、咽痛等为兼症。
《黄帝内经·素问·标本病传论》记载：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”在疾病发作期，要权衡利弊、分清缓急，在繁杂的病证中抓住发热这一主症，同时统筹兼顾兼症。针对证候而言，若发热伴恶寒或寒战，应以辨“六经之证”为主，其他证候为兼；若寒象不明显，热毒症状突出，则按温病卫气营血辨证；若以湿热为主，首选三焦辨证；若正气已受损，则着重审察脏腑气血阴阳的盛衰。但不可拘泥于单一辨证方法，应随证灵活变通。
辨“动证”与“静证”而识其变 证，具有时相性和空间性特征：时相性反映疾病的阶段性本质，空间性体现疾病不同类型的本质；空间性是横向相对的“静”，时相性是纵向绝对的“动”。
张磊教授认为，AOSD发作期应关注证的“动”，尤其要留意“六经之证”“卫气营血之证”“三焦之证”3条脉络中证的动态变化。但是，也有发病即表现为某一证候、无明显传变规律的情况，尤其当兼有湿邪为患时，要谨守证的“静”。其中，“六经之证”，包括太阳温病证、阳明热盛证、少阳郁热证；“卫气营血之证”，包括风热犯卫证、热炽阳明证、气营两燔证；“三焦之证”，包括邪遏卫气证、邪阻募原证、中焦湿热证、湿热痹阻证。值得注意的是，上述证候并非相互独立，这是导致辨证方法多样化的根本原因。例如，太阳温病证与风热犯卫证均为外邪犯表证，阳明热盛证即热炽阳明证，少阳郁热证与邪阻募原证可组合为半表半里证。
AOSD迁延期应关注“静”，此阶段虽然邪气留恋，但是正气已伤，加之久病内生痰瘀，导致瘀热内结、痰热闭阻。此时，要明确辨别正邪主次及脏腑气血阴阳的虚损程度，该坚守方剂时便坚守，切不可因症状改善不明显而自乱阵脚。
辨“正治”与“逆治”而明其伤 辨“正治”与“逆治”，主要针对激素的应用而言。糖皮质激素是目前国内外治疗AOSD的首选药物，对控制症状疗效显著，但是存在不良反应多、停药后易反弹等缺点。
中医认为，激素具有“补火助阳、温补脾肾”的功效，而邪热本身就会耗伤阴液，长期使用激素会进一步加重阴液损伤。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“少火生气，壮火食气。”小剂量使用激素或短期冲击疗法可“生气”，此为“正治”；长期大剂量使用则会“食气”，最终导致邪热内盛、正气损伤，此为“逆治”。因此，激素的使用是AOSD病机转化的关键，需要关注其“伤阴”之弊。此外，激素的撤减过程，也会对机体阴阳变化产生重要影响，这也是后期运用“调理阴阳”法的依据之一。
分型论治
外邪犯表证 发热，恶寒轻，咽痛，全身肌肉酸痛，伴一过性皮疹，口渴，舌尖红、苔薄白，脉浮数。治宜疏风散热、透疹解肌，方用银翘散合升降散加减。若高热无汗、烦躁口渴、恶寒重、关节肌肉疼痛明显，即遵《黄帝内经·素问·生气通天论》“体若燔炭，汗出而散”之旨，予大青龙汤发汗解表，或用柴葛解肌汤外散表寒、内清郁热；若素体气血虚弱，见低热乏力、疹出不畅，选用李东垣的升阳散火汤。
邪遏卫气证 身热不扬，恶寒轻，头身困重，皮疹色白，关节酸楚，汗出胸痞，舌淡红、苔白腻，脉濡缓。治宜芳香透泄、宣肺祛湿，方用藿朴夏苓汤加减。若汗出不畅，伴“一身尽疼，发热，日晡所剧者”，予《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤。
半表半里证 高热寒战，寒热往来，汗出热退，不发时如常人，皮疹热起发红、热退则消，脘痞腹胀，身痛肢重，舌质红、苔白厚腻，脉弦滑。治宜和解少阳、开达募原，方用柴胡达原饮加减。若烦渴溲赤、苔黄腻等湿热征象显著，予蒿芩清胆汤治疗。
阳明热盛证 壮热，汗出，烦渴，身痛，舌红、苔黄燥，脉洪数。治宜辛寒清气，方用白虎汤加味。若发热无汗，此为太阳阳明合病，方用张锡纯的清解汤（薄荷、蝉蜕、石膏、甘草）加减；若兼口苦、恶心等少阳证候，用小柴胡汤合白虎汤加减。
气营两燔证 高热目赤，口渴引饮，烦躁汗出，咽喉肿痛，淋巴结肿大，关节肿痛，斑疹鲜红，舌绛、苔黄，脉数。治宜清气透营、凉血解毒，方用清瘟败毒饮加减；毒热症状较轻者，可改用《温病条辨》化斑汤泄热救阴、解毒化斑。经曰：“热淫于内，治宜咸寒，佐以苦甘”，即为此意。
湿浊阻滞证 身热而汗出不解，口渴不多饮，体胖困倦，泛恶欲吐，关节肌肉酸楚，舌红、苔黄腻，脉濡数。治宜祛湿涤浊，方用张磊教授自拟的涤浊汤（冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、大黄、半夏、苍术、泽泻、茯苓、陈皮、神曲、栀子、甘草）加减。若关节酸痛不休，加木瓜、威灵仙、忍冬藤、丝瓜络、白芍，以通络止痛。
瘀热内结证 身燥热，多在下午或夜间发作，口咽干燥而不欲饮，或伴头痛、失眠、多梦、肌肉刺痛，舌质暗，舌下脉络瘀阻，脉涩。治宜活血化瘀、开郁透热，方用血府逐瘀汤。心烦者，加淡竹叶、灯芯草、浮小麦，以清心宁神；盗汗者，加桑叶、浮小麦、煅牡蛎。
脾阴不足证 低热缠绵，神疲倦怠，四肢乏力，食少便溏，腹满，舌淡红、苔薄白，脉细。治宜补益脾阴，方用一味薯蓣饮合四君子汤加味。一味薯蓣饮是张锡纯治疗“劳瘵发热”的方剂，张磊教授常重用山药，以滋阴补脾、清除劳热。
阴虚阳浮证 低热，乏力，自汗，盗汗，关节灼痛，足踝消瘦，舌质淡红，脉细弱。《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”若虚热征象明显者，先予当归六黄汤加减。
（作者供职于河南中医药大学，许二平系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）