□高青

案例一

2006年7月3日初诊：郭某，女性，62岁，脐部疼痛1周。
患者脐部疼痛（空腹明显，食后稍减），午间嗳气频作（食后加重），时有两胁窜痛不适，食欲差（不知饥饿，稍食即饱，食后不消化），大便稍干（一两天一次），小便尚可，舌质淡暗、苔白腻花剥，脉沉郁。
病机要点：中焦气滞、下焦血瘀。
中医诊断：脐周痛。
方药：川芎10克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，栀子10克，桃仁10克，大黄10克（后下），土鳖虫10克，当归10克，白芍10克。共6剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2006年7月10日二诊：服上方6剂后，患者脐部疼痛好转，右胁不舒，无食欲，时有嗳气，头昏，站起来时加重伴恶心、气短，形体消瘦，面色不华，大便两天一次，舌质淡暗、苔花剥，脉中取则弦，按之则软，血压105/58毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率53次/分。
方药：以上方为基础，加生黄芪30克。共6剂。每天一剂，水煎，分早、晚2次温服。
2006年9月12日三诊：患者服药后，疗效尚可。患者胃部胀满，隐痛，嗳气频繁，食欲不振（少食即饱），大便干（两三天一次），排便困难，舌质淡、苔花剥润滑，脉沉滞。
方药：柴胡10克，白芍15克，当归10克，薄荷3克（后下），茯苓10克，制香附10克，牡丹皮10克，栀子10克，决明子30克，杏仁15克，延胡索10克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者脐周疼痛，大便稍干，舌质淡暗，脉沉弦，此乃中焦气滞，下焦蓄血之所致。气滞不通，胃气不降，故见欲望降低、嗳气；肝胃不和，则时有两胁窜痛不舒；瘀血不去，新血不生，则消瘦。治宜疏肝理气和胃，祛瘀导滞，以越鞠丸理气止痛，下瘀血汤破血逐瘀。方中大黄，泻热逐瘀；桃仁，活血化瘀润燥；土鳖虫，破血逐瘀，善攻干血。此方原意治疗女性“腹中有干血著脐下”，国医大师张磊运用此方不仅限于妇科腹痛，凡瘀血蓄积、久病入络者皆可用之。当归、白芍，敛肝缓急止痛。
二诊时，患者脐周痛消失，仍舌质暗，并见头昏、面色不华、气短等气虚症状，继以此方加生黄芪以扶助正气，气行则血行。
三诊时，见脾胃病症状，根据既往用药，从肝脾不调论治，以丹栀逍遥散合香附、延胡索，疏肝理气和胃，加决明子、杏仁润肠通便，全方配伍得当，使上下气血调畅，则症状消失。

案例二

2017年3月15日初诊：郝某，男性，54岁，脐周痛1个月余。
患者脐周隐痛（饥饿时明显），生气后左胁痛，饮食尚可，晚饭后及晨起呕吐酸水，大小便正常，睡眠质量尚可，夜间打鼾，舌质红、苔薄白，脉沉滞。2017年3月8日，胃镜检查结果显示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂。
病机要点：肝脾气血失和。
中医诊断：脐周痛。
方药：川芎10克，当归10克，生白芍30克，泽泻15克，炒白术12克，茯苓12克，炒神曲10克，制香附10克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2017年3月27日二诊：患者服药后，疗效尚可。患者饥饿时脐周痛，左胁痛较前减轻，饮食尚可，睡眠质量尚可，大小便正常，咽痛，偶尔有咳嗽，咯少量稀白痰，舌淡红、苔白厚，脉沉滞。
方药：上方去掉香附，加丹参30克，檀香30克（后下），砂仁3克（后下），桂枝10克，黄芪15克，饴糖10克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共10剂。每天1剂。水煎服，分早、晚2次温服。
2017年4月17日三诊：患者服药10剂后，疗效尚可。患者饥饿时脐周痛，左上腹痛，口苦，吐酸水，无胃灼热，舌质暗红、苔薄白腻，脉沉滞。
方药：川芎10克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，焦栀子10克，柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，黄连3克，煅瓦楞子20克。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者脐周痛（饥饿时明显），伴胁痛，呕吐酸水，此为肝脾不和之证，皆因肝气郁滞、横逆犯脾所致。方用当归芍药散。方中当归、芍药、川芎，调肝敛肝、活血止痛，且重用白芍（剂量达30克）来加强缓急止痛之力；茯苓、白术、泽泻，运脾行水，共奏调肝脾、理气血、利水湿之功；香附，理三焦之气；神曲，消食和胃。
二诊时，效不更方，加丹参饮增强理气活血止痛之功，合用桂枝、黄芪、饴糖，有黄芪建中汤之意，以补虚缓急止痛。
三诊时，针对口苦吐酸，腹部隐痛，辨为少阳郁滞、阳明不和，从郁证论治，故处以行气解郁的越鞠丸，使气机得通、六郁得解；合小柴胡汤（去掉人参）以和解少阳，少量黄连配伍半夏以辛开苦降，煅瓦楞子以制酸止痛。

案例三

2017年3月27日初诊：伊某，女性，41岁，左侧少腹隐痛5个月，加重4天。
患者左侧少腹隐痛，按时不明显，晨起腰背酸痛，大便三四天1次，饮食尚可，睡眠尚可，月经先期四五天（量少，有少量血块），经前乳房胀痛不重，白带色黄（量多），舌淡红、边有齿痕、苔厚白，脉滞。患者既往有左肾结石、左侧卵巢囊肿、左侧乳腺结节病史。
病机要点：肝气失疏、腑气欠通。
中医诊断：少腹痛。
方药：荔枝核10克，制香附10克，川楝子6克，醋延胡索10克，赤芍、白芍各10克，黄柏10克，大黄6克（后下）。共10剂。每天1剂，水煎，分早、晚2次温服。
2017年4月二诊：患者服药后左侧少腹阵痛消失，腰痛减轻。患者大便质黏，每天1次，小便尚可，月经量少（无血块），经前稍有乳胀，舌质淡、苔白，脉沉滞。
方药：清半夏10克，茯苓10克，桂枝10克，牡丹皮10克，赤芍10克，桃仁10克，大黄3克，制香附6克，生甘草3克。共15剂。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
按语：患者因“左侧少腹隐痛5个月，加重4天”前来就诊，伴见大便秘结，月经先期量少，白带色黄量多，舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉滞，为气血瘀滞之象，左少腹为肝经循行所过，证属肝气失疏、腑气欠通。治宜行气活血、散寒止痛。方用荔香散合金铃子散化裁，《黄帝内经》记载：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”心腹疼痛多缘于气血瘀滞、气机阻滞，又常与寒邪相关，以荔枝核行气散寒止痛，以香附易原方之茴香，有疏肝行气解郁之效，配伍金铃子散行气活血；大黄后下，一则通腑，二则“去菀陈莝”，给经邪以出路。
二诊时，患者腹痛明显好转，前法取效，行气活血之品不可久用，以免有耗气伤血之虞；患者大便质黏，月经量少，为痰湿与瘀血胶着于里，以二陈汤合桂枝茯苓丸化裁清除余邪，痰湿、瘀血、气滞不再阻滞，则腹痛痊愈。
（作者为河南省第三批中医药青苗人才）