□凡会霞

2020年4月22日初诊：王某，女性，35岁，因“间断大便带黏液脓血1年有余”就诊。1年前，患者无明显诱因出现间断黏液脓血便，每天五六次（质稀量少），无腹痛、发热、肛门坠胀等不适。患者曾在当地某三甲医院被诊断为溃疡性结肠炎，服用美沙拉嗪肠溶片、云南红药胶囊治疗后症状缓解，但是间断发作。
现症：患者大便带黏液脓血，每天9次左右（量少、便意频繁），伴肛门下坠，饮食尚可，睡眠尚可，舌质淡、苔白腻，脉濡缓。患者否认有慢性病史、传染病史、过敏史、外伤手术史及献血史。
体格检查：体温36.3摄氏度，脉搏68次/分，呼吸17次/分，血压109/76毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），视诊肛门外观正常，指诊肛门功能尚可，未触及占位性病变，指套染血，直肠黏膜充血水肿、糜烂渗血，肠腔见黏液脓血。
中医诊断：肠澼（脾肾阳虚证）。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
治则：健脾补肾、化湿止泻。
方药：山药30克，诃子20克，益智仁20克，炙黄芪30克，肉桂9克，地榆炭30克，三七粉3克，炒白扁豆20克，炒槐花20克，炒白芍20克，甘草6克，高良姜12克，吴茱萸9克，肉豆蔻12克，小茴香18克，白及10克。共14剂。每天1剂，冲服。
医嘱：避风寒、慎起居、调情志，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，远离生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，忌食豆制品、奶制品；注意保暖，劳逸适度，保持乐观的情绪，适度运动。
2020年6月24日二诊：患者服药后黏液脓血便好转，大便次数减至每天5次左右（量少），肛门下坠感缓解，舌质淡、苔白腻，脉濡缓。
方药：山药30克，诃子20克，益智仁20克，炙黄芪30克，肉桂9克，地榆炭30克，三七粉3克，炒白扁豆20克，炒白芍20克，甘草6克，高良姜12克，吴茱萸9克，肉豆蔻12克，小茴香18克，仙鹤草30克，麸炒薏苡仁20克。共14剂。每天1剂。
2020年7月27日三诊：患者黏液脓血便明显好转，大便次数减至每天三四次，肛门下坠感进一步缓解，舌质淡、苔稍白腻，脉濡缓。
方药：山药30克，诃子30克，益智仁30克，炙黄芪30克，肉桂9克，地榆炭30克，炒白扁豆20克，炒白芍20克，甘草6克，高良姜12克，吴茱萸9克，肉豆蔻18克，小茴香12克，仙鹤草30克，麸炒薏苡仁20克。共7剂。每天1剂。
2020年8月4日四诊：患者黏液脓血便显著好转，大便次数减至每天两三次，肛门下坠感明显缓解，怕冷，舌质淡、苔稍白腻，脉濡缓。
方药：山药30克，诃子30克，益智仁20克，炙黄芪30克，肉桂9克，地榆炭30克，炒白扁豆20克，炒白芍20克，甘草6克，高良姜12克，吴茱萸9克，肉豆蔻18克，仙鹤草30克，麸炒薏苡仁20克，附子12克，白头翁20克。共15剂。每天1剂。
按语：患者“间断黏液脓血便1年有余”，属于中医“肠澼”范畴。该患者平时饮食不节损伤脾胃，中阳受困，寒湿内蕴肠腑，气机阻滞，气滞血瘀与腐浊互结化为脓血而发病。辨证为脾肾阳虚，治宜健脾补肾、化湿止泻。
用方思路：炙黄芪、山药、肉桂为君药，炙黄芪补气摄血、健脾补中，山药健脾滋肾，肉桂温阳散寒；高良姜、肉豆蔻、益智仁、吴茱萸、小茴香为臣药，助君药温中健脾、涩肠止泻；诃子、地榆炭、炒槐花、白及、三七粉涩肠止血，炒白芍调肝理脾，为佐药；炙甘草，补脾益气、调和诸药，为使药。
用药调整：二诊时患者症状好转，去掉炒槐花、白及，加仙鹤草，止痢；麸炒薏苡仁，健脾祛湿；三诊时，症状明显改善，去掉三七粉，增加诃子、益智仁、肉豆蔻剂量，减少小茴香剂量；四诊时出现怕冷，去掉小茴香，加附子补火助阳、白头翁凉血止痢。
诊疗心得：该病位在大肠，根本在脾，与肝、肾相关，病因多与外感湿邪、脾胃虚弱、饮食不洁、情志失调相关，核心病机为湿邪蕴肠、气血互结。治疗需要以健脾祛湿为核心，标本兼顾，扶正为主、兼顾祛邪，慎用苦寒收涩之品；病变累及直肠下段可以配合局部治疗。后期需要长期调控，症状改善后可以给予丸剂维持治疗，同时嘱咐患者避免刺激性饮食、保持心情舒畅、适度运动，长期随访、坚持治疗是预防复发的关键。
 （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）