□江梦瑶  张华东  陈锐  王玉清  梅晴晴  任赵洋
本文基于全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师娄多峰“虚、邪、瘀”治痹理论体系，详述“邪致痰瘀，相互搏结，不通尤甚”痹病发展机制思想，将邪拓展为一切致病因素，丰富邪致痰瘀与痰瘀致痹内涵，并以津血同源为基础，揭示了“痰瘀互搏，互为因果”的内在关系，精准分析痹病病机，提高临床疗效。

娄多峰出身于中医世家，是原河南中医学院教授，河南风湿病医院创始人，享受国务院颁发的政府特殊津贴，从事风湿病临床诊疗工作多年，经验丰富，技术精湛，且通过多年临床探索与揣摩，创立了以“虚、邪、瘀”为核心的中医风湿病学科体系，其治痹理论被收入全国高等中医药院校规划教材。
风湿病属于中医学痹病范畴。娄多峰认为，痹病的病机主要为“虚、邪、瘀”相互搏结，不通与不荣并见。痹之发展机制主要为“邪随虚转，证分寒热；邪致痰瘀，相互搏击，不通尤甚；邪正交争，虚因邪生，不通不荣并见；正虚痰瘀，相致为患，交结难解”4种情况。娄多峰提出，邪气外犯，痰瘀内生，邪、痰、瘀互搏，经络气血运行不畅，不通尤甚。
笔者在钻研“虚、邪、瘀”治疗痹病理论体系的同时，传承并发扬娄多峰痰瘀致痹学术思想。笔者认为，痹病的病机十分复杂，尤其是娄多峰提出的邪、痰、瘀互搏机制，从深层次剖析“虚、邪、瘀”的内在关系，打破三者互为因果的恶性循环，更好地把握痹病的发生、发展趋势，抓住痹病病机之关键，提高临床治痹疗效。
“邪致痰瘀，相互搏击，不通尤甚”思想内涵丰富。娄多峰认为，痹病既得，风、寒、湿之邪充斥经络，气血运行不畅……痰瘀形成后，又阻滞经络，壅遏邪气，痰、瘀、邪相搏，经络气血痹阻不通尤甚，明确了邪、痰、瘀互搏机制在痹病发病中的重要作用，尤其对不通影响甚大。方可深度剖析邪致痰瘀理论。娄多峰认为，痰瘀是久痹、顽痹的重要病理因素，邪是致痰瘀的重要条件；同时，指出邪此处应指一切致病因素，包括内外之因，且将上述思想整理完善，可更准确地掌握邪、痰、瘀互搏机制。
关于“邪致痰瘀，痰瘀致痹”，笔者将娄多峰学术思想进一步深刻阐述与剖析，认为痰瘀是久痹、顽痹的重要病理因素，邪是致痰瘀的重要条件。痹病患者，邪斥日久，易致虚损，进而引发痰瘀内生，痰瘀停滞则经络气血不利，甚则不通，发而为痹。
痰乃水液代谢障碍之病理产物，临床常分有形之痰与无形之痰。有形之痰，指视之可见、触之可及、闻之有声的实质性痰浊；无形之痰，指由痰饮引起的特殊症状和体征，只见征象、不见其形的痰饮。清代医学家喻昌在《医门法律·中风》中记载：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”痰在痹病发病中有不可忽视的作用。
娄多峰认为，痰阻滞经络、流注关节，阻碍气血运行，可发为痹；同时，将邪致痰浊之因分为湿聚成痰、热炼津为痰、寒凝津为痰三因，而笔者根据“虚、邪、瘀”理论，认为此时的邪应泛指一切致病因素，故致痰之因还包括气滞成痰、气虚痰阻、瘀滞成痰，共为六因。
湿聚成痰者，脾居中焦，为气血津液运化之枢，外感湿邪犯脾或饮食伤脾，致脾失健运，水液输布运化失常，水湿内停凝而为痰，故常称“脾为生痰之源”。
热炼津为痰者，多由外感热邪或阴虚内热所致，痰为体内津液不归正化形成的病理稠浊产物，热灼于里，伤津耗液炼而为痰。寒凝津为痰者，多因外感寒邪、恣食生冷或素体阳虚等，致外寒袭内或寒从中生，寒为阴邪，痰为水之化物亦属阴邪，二阴相遇交结难分，且寒主收引，寒凝津液聚而为痰。气滞成痰者，气能行津，脾气不足、肾气亏虚或肝气不足等均可致气滞，气不行水则痰乃生。
气虚痰阻者，明代医学家张景岳言：“痰涎之作，必由元气之病。”元气虚不能温煦和激发脏腑功能，气化无力则津液代谢障碍而成痰，此为虚痰之代表。瘀滞成痰者，多因痹证日久，瘀阻气机，气血津液运行不畅，水液滞而不行成痰。
了解瘀的形成原因，必须掌握血与气、血与津的关系，即气能生血、气能行血、气能摄血及津血同源等理论，认识到气、津在瘀血形成中的重要地位。娄多峰提出，邪斥日久，气血运行不畅则瘀内生，具体原因主要有外伤、气虚、气滞、痰浊、血寒、血热6个方面。
脉为血之府，各种外伤致使脉络受损，血液外溢成为离经之血，进而形成瘀血；气为血之帅，气虚则生血乏力、行血不畅、摄血无权，以致津亏血少、血行滞涩，或血溢脉外，均可成瘀；气能行血，气行则血行，气滞则瘀；痰浊内阻导致气机不畅，血行受阻而成瘀；《黄帝内经·灵枢》记载：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”血得热则行、得寒则凝，若外感寒邪或阴寒内盛，脉道失于温通而滞涩，血脉挛缩，血液凝涩运行不畅则成瘀；外感热邪或虚热内生，煎灼血中津液，致血运不畅或干血内结成瘀，或热灼脉络、迫血妄行，血溢脉外而成瘀。
痰瘀致痹理论认为，痰瘀互结，痹阻于经络、肌肉及关节，致气血运行不畅，甚则闭塞不通，发而为痹。
首先，瘀可致痹。《黄帝内经·素问·五脏生成》明确瘀血与痹病的关系，其曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”清代医学家王清任《医林改错》提出“痹证有瘀血”论；娄多峰在《痹证治验》中记载：“血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致使局部血行不畅，筋脉肌肉失养，抗御外邪能力低下，风、寒、湿或风、湿、热、邪乘虚而入，加重脉络痹阻，导致痹证。”
其次，痰亦可致痹。《证治准绳》提出：“痛痹，有风、有湿、有痰，诊其脉，滑者痰也。”明确痰亦为痹病之重要致病因素。《冯氏锦囊秘录》曰：“津液受病，化为痰饮或四肢麻痹，百病中多有兼痰者。”痰饮致病说认为，痰湿同源，两者痹阻则气血壅滞，进而关节重痛，发为痰痹。
最后，痰瘀合而致痹。清代医学家叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之所谓，痰湿浊血，流注凝涩而得之。”提出痰瘀痹阻于经络；清代医学家林佩琴《类证治裁·痹证》也认识到：“必有湿痰败血瘀滞经络。”
清代医学家董西园曰：“痹非三气，患在痰瘀。”《娄多峰论治痹病精华》中将“瘀”进一步解释为痰浊瘀血，其中“痹病既得，痰、瘀、邪相搏，经络气血痹阻不通尤甚”；同时，提出“痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻”，揭示了痰瘀互为因果的关系。
深刻认识邪、痰、瘀互搏机制，必须先明确痰瘀互搏的内涵。《娄多峰论治痹病精华》记载：“痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻。”痰瘀互为因果的关系。掌握痰瘀互搏机制需要以津血同源理论为基础，津停为痰，血滞为瘀，故痰瘀亦同源。
《黄帝内经·灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”因此，血可化津、津能生血；同时，津血均源于水谷精微，在病理状态下还可表现为津血互耗，即津亏则血燥、血燥则津枯，这些均印证了痰瘀同源的理论。而痹病日久，正如唐容川《血证论》所言：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机。”瘀血阻滞会导致气血津液运行不畅，水液停滞而成痰，这便体现了痰因瘀生；又因百病多由痰作祟，痰随气流动，若痰浊内阻则气机不畅，进而导致血行受阻成瘀，即瘀因痰阻。由此可见，痰瘀互为因果，相互影响、相互转化。
娄多峰提出的痰瘀互搏机制既是痹病发病的重要机制，还是不通尤甚的关键环节。此处的邪应指一切致病因素，涵盖内外之因，其中外邪以风、寒、湿、热为主，内虚则贯穿痹病病程始终。
其一，风、痰、瘀相搏。风为百病之长，易兼夹他邪致病。清代医学家刘一仁《医学传心录》记载：“风寒湿气传入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或瘀血。”这表明风邪可诱发痰瘀。而痰随风动、瘀阻气机，久病不愈会导致脏腑功能失调，进而内生风邪，使痰瘀更甚。
其二，寒、痰、瘀相搏。寒性凝滞且主收引，寒邪既能凝津成痰，还能如《黄帝内经·灵枢·痈疽》所云“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，导致血瘀加重、血脉阻滞；而痰瘀内阻会使阳气不得舒展，加之寒邪易伤阳气，阳气亏虚则寒邪更难消散，三者相互胶着、互为因果，致使痹病日久难愈、不通尤甚。
其三，湿、痰、瘀相搏。痰湿同源且易相互转化，湿邪黏滞则痰浊更盛，痰浊阻滞又会使血瘀难化；而痰瘀痹阻气机，会进一步导致水液代谢障碍，使湿邪难以祛除，三者相互影响，加重痹病病情。
其四，热、痰、瘀相搏。热为阳邪，易伤津耗气，既能炼津成痰，还能灼血破血成瘀；而痰瘀阻滞气机日久会化热，热邪又会加重痰瘀生成，三者相互为患，导致不通症状加剧。
其五，虚、痰、瘀相搏。正虚贯穿痹病始终，娄多峰指出：“气虚则无力鼓动，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，为痰为瘀；阴虚则内热津缩，血虚则血黏不流，均可因虚致痰瘀。”在临床中，顽痹、久痹多属于虚证范畴，其病机多与痰瘀相关，痰瘀日久痹阻经络气机，导致气血运行不畅、耗气伤血，病情深入脏腑进而加重虚损，形成虚致痰瘀、痰瘀致虚的恶性循环，三者交结难解、相互为患，最终使不通症状更为严重。
综上，在痹病病程中，邪诱使痰瘀生成，邪、痰、瘀互搏、互为因果、交结难解，进一步加重经络气血阻滞，使不通之证更为显著。
只有认清邪、痰、瘀互为因果的实质性关系，抓住病机关键，打破恶性循环，才能更好地指导临床诊疗。
（作者系河南娄氏风湿病学术流派传承人，江梦瑶、陈锐、王玉清供职于贵州中医药大学，张华东供职于中国中医科学院广安门医院，梅晴晴供职于安徽中医药大学，任赵洋供职于内蒙古医科大学）