□闫会昌

妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹及斑块病（PUPPP）是一种常见的自限性孕期皮肤病。这是一种主要累及孕晚期初产妇的皮肤病。下面，本文将系统介绍PUPPP的流行病学、发病机制、临床表现、组织病理学表现、诊疗及预后。

流行病学和发病机制

   流行病学
    PUPPP发病率低。文献报道显示，单胎妊娠、双胎妊娠及三胎妊娠的PUPPP发病率分别为0.5%、2.9%~16%和14%~17%，其中多胎妊娠（双胎及以上）的发病率显著高于单胎妊娠。
    PUPPP具有以下流行病学特征：‌
    初产妇高发‌：约80%的病例为初产妇，且再次妊娠时无复发倾向。
‌    发病时间‌：孕晚期（常见于妊娠35周~39周）为发病高峰期，孕早期、孕中期及产后亦有散发病例报道。
‌    妊娠方式相关‌：小样本研究发现，PUPPP患者均为Rh血型（最早从印度恒河猴体内发现的一种血型系统）阳性，且89%的患者受孕方式为体外受精辅助生殖技术。
‌    胎儿性别比例‌：胎儿的男女性别比例约为2∶1（男性胎儿占多数）。
‌    遗传背景‌：无PUPPP及自身免疫性疾病家族史，且未发现与特定HLA（人类白细胞抗原）类型存在显著关联。
    发病机制
    PUPPP的发病机制具体不详。腹部过度膨胀、激素改变、胎盘因素、胎儿DNA（脱氧核糖核酸）等因素均被认为参与发病。
    腹部过度膨胀学说
    皮疹常从妊娠纹处及其周边开始，多胎妊娠者发病率更高，这些均提示腹部过度膨胀可能参与诱发PUPPP。有观点认为，孕晚期腹部皮肤快速膨胀可引发结缔组织损伤，导致妊娠纹形成，同时此类损伤可能使胶原蛋白中的潜在抗原成分暴露，激活免疫反应，诱发局部过敏表现，这在一定程度上解释了皮疹为何最初出现在妊娠纹处。另有观点提出“外周微嵌合现象”，即孕晚期来源于胎儿的DNA片段可能优先沉积于血管化程度较高且存在胶原基质损伤的皮肤区域，并可能作为潜在抗原触发后续免疫反应。
    激素学说
    部分研究显示，PUPPP患者的血清孕酮水平可能升高，且孕酮受体在皮肤组织中的免疫反应增强。有假说提出，胎盘可能分泌一种具有激素样活性的物质，该物质可刺激母体皮肤成纤维细胞增殖，但目前这一机制尚未得到证实。
    其他
    有的研究发现，母体妊娠期体重过度增加及新生儿出生体重较大，可能与PUPPP的发病风险相关。

临床表现和组织病理学表现

   临床表现
    PUPPP的典型皮损表现为直径1毫米~2毫米的红色水肿性丘疹，可融合成风团样斑块，部分皮损周围可见苍白色晕环或伴有微小水疱。随着病情进展，皮损可呈现显著多形性特征，包括红斑、水疱、丘疱疹、靶形损害、湿疹样改变及环形/多环形风团等。患者常有剧烈瘙痒症状，影响睡眠。皮疹通常在平均4周内或分娩后自发缓解，消退后无炎症后色素沉着或瘢痕形成。
    皮疹分布具有显著特点，通常自腹部妊娠纹起始，数日内逐渐向臀、股内侧、背、上肢及乳房等部位扩散，脐周皮肤常豁免受累，面部及掌跖部则极少累及。黏膜组织通常不受影响。需要注意的是，部分病例可出现皮疹局限于单一部位的临床表现。
    有学者根据皮疹的形态特征，将PUPPP分为3个亚型：Ⅰ型（荨麻疹样型）‌，表现为荨麻疹样丘疹及斑块；Ⅱ型（斑丘疹型）‌：以非荨麻疹样红斑、直径1毫米~2毫米的丘疹及水疱为主要特征，可伴抓痕；Ⅲ型（混合型）‌：为Ⅰ型与Ⅱ型的组合表现。
    Ⅰ型PUPPP通常不累及面部及掌跖部，Ⅱ型及Ⅲ型PUPPP可累及上述区域。
    常规实验室检查结果通常处于参考区间内。
    组织病理学表现
    皮疹的组织病理学表现呈非特异性，因病期而异。
    早期皮疹：表皮及真皮浅层水肿，偶尔伴局灶性轻度海绵水肿；真皮浅层血管周围可见淋巴细胞及组织细胞浸润，并伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞。约30%的病例可见大量嗜酸性粒细胞聚集，偶尔可见嗜酸性海绵水肿。若临床表现为小水疱，则镜下可见明显的局灶性海绵水肿，偶尔可见表皮下水疱形成。
    消退中的皮疹：出现角化过度、角化不全、棘层增厚等表现。
    ‌研究显示，表皮组织病理学改变常见于伴有丘疱疹、靶形损害及湿疹样改变等多形性皮肤表现的患者。
    直接免疫荧光检查结果通常呈阴性，少数病例报告显示真皮-表皮交界带或血管壁存在非特异性微量颗粒状IgM（免疫球蛋白M）、C3（补体系统的核心成员）及IgA（免疫球蛋白A）沉积。间接免疫荧光检查结果通常显示血清IgG（免疫球蛋白G）抗体阴性，少数情况下可检测到与基底膜相关的IgM抗体信号。

诊疗和预后

   诊疗
    PUPPP的诊断主要依据典型临床表现。对所有患者，均应评估瘙痒的严重程度及其对生活质量的影响。对PUPPP，需与荨麻疹样妊娠疱疹、湿疹、药疹、接触性皮炎、玫瑰糠疹、荨麻疹、病毒疹、虫咬性皮炎等相鉴别。
    由于PUPPP具有自限性，故通常仅需对症治疗。加强日常皮肤保湿、穿着轻薄棉质衣物、湿敷等，均可辅助缓解症状。多数患者口服抗组胺药、外用激素，有较好的效果。对于皮疹泛发、影响睡眠、外用激素无效的重症患者，可考虑短期系统性应用激素治疗。
    预后
    PUPPP预后良好，皮疹多于产后1周内消退，部分病例可延迟至产后6周消退。
    研究显示，PUPPP对母体及胎儿通常无严重危害，母体无严重并发症，且罕见胎儿死亡或自然流产报道。PUPPP并非早产的独立指征。除多胎妊娠外，PUPPP的复发率低，且复发时症状较首次发作轻微。
    （作者供职于河南省职工医院）