□王刚成

   晚期腹部肿瘤患者即腹盆腔多处转移的患者多合并肠梗阻。虽然出现肠梗阻，但是多数患者仍有半年左右的生存期。因为是晚期腹部肿瘤且多处转移，患者会出现重度营养不良，用骨瘦如柴来形容一点都不为过。对于这类患者，外科会因无法处理他们的肠梗阻而拒绝接收。其实，外科医生不是拒绝治疗，而是担心患者体质差，不能承受手术。
    根据多年的临床经验，我认为，对于这类患者，重要的是缓解他们的腹胀，减轻他们不能进食的痛苦，这样做虽然不能救命，但是能让他们‌在有限的生命时间里减少身心煎熬，同时为患者家属提供更多高质量的陪伴时光。
    对于这类患者，医生和患者家属必须明白，治疗的原则是减轻痛苦，尽量让他们不再腹胀难忍，而不是切除肿瘤。
    对于这类患者，该如何处理？唯一的方法就是腹壁肠管造瘘术。
    看似简单的手术，为什么得不到有效实施呢？在临床上，我见到不少晚期腹部肿瘤患者合并肠梗阻1个月~2个月，均没有得到有效处理，主要有以下原因：
    1.有的医生和患者家属对这类患者的治疗原则不清楚。对于晚期腹部肿瘤合并肠梗阻患者，治疗原则就是减轻痛苦，不再考虑怎样清除体内肿瘤等事情，要考虑怎样解决肠梗阻问题。
    2.有的医生和患者家属均认为患者不能耐受腹壁肠管造瘘术。
    3.有的医生对这类患者束手无策。对于这类患者，很多医生认为无法治疗，认为满肚子都是肿瘤，无法手术。这些医生不知道该怎样有效解决肠梗阻问题，即使想造瘘，也无法判断能否实施。
    针对第一个原因，需要医生及患者家属改变思想观念，了解相关治疗原则。针对第二个原因，需要医生和患者家属了解不同的患者体质不同，有的患者能耐受腹壁肠管造瘘术。针对第三个原因，我讲解一下处理方法。
    1.必须清楚这类患者对手术的耐受性极差。腹壁肠管造瘘术虽然是一个小手术，但是若操作不当，对于有的患者来说可能是致命的手术。术中应尽量减少操作，以减小创伤并缩短手术时间。
    2.明确可用肠管的长度。必须大致了解造瘘近端肠管的质量及长度。若十二指肠肿瘤侵犯幽门并引发梗阻，则无法完成造瘘。若空肠起始部以下有1米多长的肠管，则造瘘成功的希望很大。可以通过让患者口服泛影葡胺造影剂的方法了解肠管的长度。
    3.明确肠管的位置。若肠管位于腹壁下，则比较容易造瘘且创伤小；若可用的肠管位置比较深，则手术创面较大，可能使患者难以承受。
    4.判断肠管是否挛缩。若肠管挛缩，则难以被提出腹壁外；若肠管相对游离，则容易被提出腹壁外。大致的判断方法是：触诊患者的腹壁，若腹壁柔软，则肠管发生挛缩的可能性小；若全腹盆部僵硬且质地坚韧，则提示肠管发生挛缩的可能性大，造瘘比较困难。一般只要有一个腹壁区域柔软，则造瘘的可能性就大。
    5.及时终止手术。肠管被提出后，不要有过多操作，及时终止手术。不能为了手术完美或想弄清楚腹壁的情况而延长手术时间，这样做会增加创伤，甚至可能危及生命。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）