□李郑生 李志刚 王雷生

案例一

初诊：赵某，男性，54岁，间断胸闷痛、心悸10年有余。
病史：10年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、胸胁满闷、心悸、气短，遂到某三甲医院就诊，心电图检查结果显示：冠心病、室性前期收缩，住院治疗1个月后症状减轻出院（具体诊断及用药情况不详）。9年前，患者不明原因出现高热，经过治疗后体温得以控制，后常因劳累出现阵发性心前区疼痛、心慌、胸闷气短、头痛、失眠等，心功能检查结果显示：心肌轻度乏力，血管顺应性中度下降，血管外周阻力增高，心搏量中度下降，心功能轻度异常。
现症：发作性心前区疼痛，胸闷，心慌，气短，体倦乏力，头晕，耳鸣，失眠，烦热口渴，记忆力减退，精神困乏，面色少华，舌质淡红、舌体不大、苔薄白，脉细弱、结代。
中医诊断：胸痹（气阴亏损证）。
西医诊断：冠心病，心律失常。
治法：益气养阴、活血安神。
方药：国医大师李振华经验方养阴益心汤化裁。党参24克，麦冬15克，生地15克，丹参15克，阿胶10克，桂枝3克，茯苓12克，薤白10克，檀香10克，远志10克，炒枣仁15克，石菖蒲10克，琥珀粉3克（分2次冲服），当归10克，龙骨15克，炙甘草6克。共6剂，水煎服。
医嘱：慎起居，避风寒，勿过度劳累；低盐、低脂饮食，戒烟戒酒，不吃辛辣、油腻之品。
二诊：患者心前区疼痛程度较前明显减轻，持续时间缩短，心悸、胸闷症状好转，伴腹胀、饮食不佳，舌质红、苔薄白，脉结代。守上方，去掉党参，加人参8克，桃仁10克，砂仁8克。共20剂，水煎服。患者服药20剂后，症状消失。
追访结果：4个月后随访，患者疾病未复发。
按语：养阴益心汤是李振华经验方，临床用于治疗胸痹、心悸，辨证属于气阴亏损者，疗效较佳。药物组成：红参6克，麦冬15克，生地15克，丹参15克，阿胶10克，桂枝3克，茯苓12克，远志10克，炒枣仁15克，石菖蒲10克，炙甘草6克。本方以麦冬、生地、阿胶，补心血、养心阴，充养血脉；人参，补养心气，又可以配伍茯苓、甘草健脾益气，以助气血生化之源；桂枝用量较轻（偶发室性期前收缩者用2克，频发室性期前收缩者用3克），旨在通阳而非温阳；丹参，活血化瘀、养血安神；炒枣仁、石菖蒲、远志，养血安神、透窍定悸。诸药合用，使心之阴血充足，心气恢复、心阳通利，心神得养而自安。
临床使用时，失眠者，可以加琥珀粉3克（分2次冲服），龙骨15克；气滞血瘀者，加桃仁10克，郁金10克，延胡索10克；气虚甚者，加黄芪30克；胸部闷痛明显者，加薤白10克，檀香10克。四诊合参，患者被诊断为胸痹，辨证为气阴亏损证，予以养阴益心汤化裁治疗。因药证相符，10年痼疾，竟在1个月内痊愈。

案例二

初诊：孙某，男性，47岁，间断性胸闷、气短1年有余。
病史：1年前，患者无明显诱因间断出现胸前憋闷、气短症状，后因心前区憋闷疼痛难忍，在某三甲医院住院诊治，被诊断为冠心病。因患者心前区疼痛的持续时间及程度均呈加重趋势，做了心脏支架植入手术（PCI）；同年又因心绞痛复发，做了第二次PCI手术，术后心绞痛等症状好转，血压控制在120/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）左右。近半年来，患者再次出现胸闷、气短，偶尔胸痛，且呈加重趋势。
现症：胸闷、胸痛，气短，活动后加重，咯痰（色白量多），口干不欲多饮，饮食正常，大小便正常，舌质淡、舌体稍胖大、边有齿痕、苔薄白，脉弦滑。
中医诊断：胸痹（痰湿阻滞证）。
西医诊断：冠心病。
治则：健脾化湿、通阳宣痹。
方药：枳实薤白桂枝汤合丹参饮、香砂温中汤化裁。瓜蒌18克，薤白10克，桂枝5克，枳壳10克，川朴10克，丹参18克，檀香10克，砂仁10克，白术10克，茯苓12克，泽泻18克，白蔻仁10克，荷叶20克，节菖蒲10克，半夏10克，香附10克，陈皮10克，小茴香10克，木香6克，乌药10克，白芍10克，郁金10克，甘草3克。共21剂，水煎服。
医嘱：戒烟戒酒，清淡饮食，忌生冷、辛辣油腻之物，食勿过饱；保持心情舒畅，避免劳累；保持大便通畅。
二诊：患者气短明显减轻，未再出现心前区疼痛。患者胸闷、乏力，活动量稍增即症状加重，咯痰（色白量多），咽喉部不适，大便稍干，舌质稍淡，舌体稍胖大、苔稍白腻，脉左沉细、右弦滑。效不更方，守上方加川芎10克，以助丹参活血之力；加草决明10克，润肠通便。共30剂，水煎服。
三诊：患者服药后胸部不适消失，劳累后稍有气短，饮食尚可，夜尿多，睡眠质量尚可，舌质稍淡、舌体稍胖大、苔稍白腻，脉稍弦。守上方去掉荷叶、薤白、草决明，加白干参10克，佛手10克，丝瓜络12克，以增强补气、活血、通络、燥湿化痰之功效。共21剂，水煎服。
患者服药后胸闷、气短、咳嗽等症状消失，饮食尚可，大小便正常。
停药半年后随访，患者疾病未复发。
按语：本案为典型的胸痹。患者胸闷、胸痛症状显著，辨证可知其痰湿痹阻较甚（咳嗽痰多、舌体胖大、脉弦滑等，均为痰湿内盛之征），故用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，恐其力度不足，加入丹参饮以增强理气活血、畅达气机之效。香砂温中汤旨在健脾温中，以阻断痰湿内生之源，为治本之法。本案需要注意丹参饮剂量的妙用，《时方歌括》中有记载，丹参饮用量为丹参一两（古时计量单位）、檀香与砂仁各一钱半（古时计量单位），用于治疗血瘀气滞之心胃诸痛。后世医家多遵循其用量比例，轻用檀香、砂仁。然而，结合李振华用药经验，丹参饮用于治疗胃病时，檀香、砂仁用量宜轻，取其芳香醒脾之功；若用于治疗胸闷、胸痛等心脏疾病时，檀香、砂仁用量宜重，一般可用至10克，疗效更佳。

案例三

初诊：杨某，男性，18岁，胸闷气短，心前区疼痛1个月有余。
病史：患者为在校学生，面临高考，精神压力大，且素有胃病，饮食量较小。1个月前，患者因准备参加高考模拟考试忙于复习，出现胸闷气短、心前区疼痛，在当地某医院做心电图检查，结果显示：二尖瓣关闭不全。患者曾服用肌苷片、复方丹参片、地奥心血康等药物治疗，病情时轻时重。
现症：心前区疼痛，胸闷、气短，心慌，头昏沉，体倦无力，四肢沉重，脘腹胀满，吸气时加重，大便稀溏，精神不振，舌质暗淡，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：胸痹（痰浊内盛证）。
治则：健脾豁痰、宽胸理气、通阳活血。
方药：导痰活血汤。白术10克，茯苓15克，橘红12克，半夏10克，郁金12克，节菖蒲12克，枳壳10克，降香10克，厚朴10克，木香6克，桂枝6克，丹参21克，山楂15克，甘草3克。共10剂，水煎服。
医嘱：忌食生冷肥甘之品，注意休息。
二诊：患者症状减轻，嗳气消失，下肢沉重感较明显，舌质暗淡、舌体胖大、边有齿痕、舌苔白，脉弦滑。患者心胸所聚痰湿逐渐化解，气血得以通畅，通则不痛，故胸痛、胸闷等症减轻。但是，患者久病脾胃虚弱，机体功能尚需要进一步恢复，水湿仍存，故加薏苡仁30克，泽泻12克，增强健脾利湿之力，继服10剂。
三诊：患者胸闷、气短、胸痛、下肢沉重消失，大便正常，头昏沉减轻，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弦。患者脾胃功能进一步康复，脾健则水湿输布复常，痰浊化，气血行，心脉畅，症状基本消失。患者目前感觉头昏沉，上方去掉厚朴、泽泻，以防疏利太过，加天麻以熄风通络，加细辛以温化痰饮、通窍下气。
方药：导痰活血汤化裁。白术10克，茯苓15克，橘红12克，半夏10克，郁金12克，节菖蒲12克，枳壳10克，降香10克，木香6克，桂枝6克，丹参21克，薏苡仁30克，山楂15克，天麻12克，细辛5克，甘草3克。共10剂，水煎服。
患者服药后症状消失，心电图检查结果未见异常。
一年后随访，患者疾病未复发。
按语：本案患者平素饮食不佳，脾胃虚弱，又因过劳，使脾胃更虚，运化失司，聚湿生痰，上犯心胸，气血不畅，清阳不展，心脉闭阻，故发为胸痹。“病痰饮者当以温药和之”，治宜健脾豁痰、通阳活血、宽胸理气。胸痹，多为本虚标实。心为阳中之阳，胸痹多见心阳不足为本，气滞痰阻血瘀为标。本案立足健脾化湿，使中州健运，湿无所滞，胸阳舒展，血脉自然调畅。李振华用小剂量桂枝以温阳通脉，“振脾阳、温心阳”，且助膀胱气化，使水湿得从小便去。胸痹在治疗上尤其注意通补兼施，祛邪而不伤正，扶正而不留邪。若一味补虚则生壅滞，或一味攻邪则伤正气，必会延误治疗时机。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）