□王俊伟  傅 幸

初诊：王某，女性，47岁，已婚，右侧肋部及胸部疼痛半个月。患者半个月前无明显诱因出现右肋部、胸部疼痛不适，未在意，后疼痛不适明显，休息及拔罐后无明显效果。患者到笔者所在医院就诊，被诊断为肋间神经痛，住院治疗。
症见：右侧肋部、胸部疼痛不适，右侧对应胸椎旁有压痛，咳嗽、深呼吸可使疼痛加重。自发病以来，患者精神状态良好，体力情况良好，食欲良好，睡眠质量较差，体重无明显变化，大小便正常。
病史：患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，现服用阿托伐他汀钙片；有高血压病史10年有余，现服用缬沙坦、非洛地平缓释片，血压控制效果尚可；患者否认药物过敏史，以及外伤史、输血史和献血史。
体格检查：右肋部腋前线至腋后线相当于第3、第4肋部压痛明显，锁骨下压痛、叩击痛明显，咳嗽、深呼吸可加重疼痛。
实验室检查：窦性心律，完全性右束支阻滞，心电图T波改变（V4、V5低平）。
舌苔、脉象：舌质暗红、苔薄白，脉涩。
中医诊断：胁痛。
辨证分型：气滞血瘀型。
西医诊断：1.肋间神经痛；2.高血压病2级，属于高危型；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
治则：疏肝理气、化瘀止痛。
方药：柴胡12克，枳实12克，白芍12克，赤芍12克，郁金12克，延胡索15克，川楝子12克，大黄6克，黄芩10克，枳壳10克，五灵脂10克，蒲黄6克（包煎），甘草6克。共3剂。每天1剂，水煎，分早、晚温服。
针灸：取合谷穴、太冲穴、外关穴、血海穴，局部刺络拔罐放血，局部围刺。
二诊：患者右胁部、胸部疼痛较前稍有减轻，舌质暗红、苔薄白，脉涩。使用局部红外线磁疗灯照射治疗30分钟，其他治疗方法同前。
三诊：患者右胁部、胸部疼痛减轻，局部压痛不明显，咳嗽、深呼吸时稍感疼痛，较前明显改善，舌质暗红、苔薄白，脉涩。继续采用上述治疗方案，局部刺络拔罐放血隔天1次。
四诊：右胁部偶尔有疼痛，胸部未再出现疼痛，舌质淡红、苔薄白，脉和缓，临床痊愈。笔者嘱咐患者停用针灸及汤药，注意休息。
按语：《黄帝内经·灵枢·五邪》记载：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时肿。”提出了肝与胁肋部疾病的密切关系。清代医学家林珮琴的《类证治裁》在清代医学家叶天士的理论基础上，将胁痛分为肝郁、肝痈、痰饮、食积、肝虚诸类。患者右侧肋部及胸部疼痛半个月，属于胁痛范畴。肝位居于胁下，其经脉布于两胁，肝为刚脏，主疏泄，故肝疏泄不及，肝气郁滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络，均可导致胁痛。患者舌质暗红、苔薄白，脉涩，皆为气滞血瘀之象。根据中医辨证，治宜活血化瘀、理气止痛，采用四逆散合失笑散化裁。方中柴胡、枳实、赤芍、白芍，疏肝利胆；五灵脂、蒲黄，活血化瘀；酌加郁金、延胡索、川楝子、大黄，以增强行气化瘀、止痛之效；黄芩、枳壳，增行气除烦之效；甘草，调和诸药。水煎，分早、晚温服，每天1剂。同时，结合针灸，舒筋通络、活血止痛，每天1次，选穴如下：合谷穴、太冲穴、血海穴、外关穴等穴位。合谷穴、太冲穴可“开四关”，行气止痛；血海穴，活血化瘀；外关穴，调节少阳经络气血，引邪外出。局部运用刺络拔罐放血，疏通局部经络气血，驱邪外出。
 （作者供职于驻马店市中医院）