□屈冰  秦晶

病例分析
患者李某，女，26岁。15天前，患者无明显诱因出现头晕、头痛症状，并伴有恶心、呕吐、心慌等临床表现，遂至当地医院就诊，接受治疗后效果不佳。为寻求进一步治疗，患者于8天前转入郑州大学第一附属医院，门诊以“双肺多发性动静脉瘘”为诊断让患者住院治疗。
患者2年前进行“肺动脉造影＋栓塞术”，术后恢复情况良好，无其他慢性病史。
术前CT（计算机层析成像）检查结果显示：双肺多发性动静脉瘘。
手术方式：超选择性右肺动脉造影并栓塞术+超选择性左肺动脉造影并栓塞术。

疾病概念
肺动静脉瘘属于先天性肺血管畸形，主要病理表现为血管扩大迂曲，或者形成海绵状血管瘤。在这种病变下，肺动脉内的血液会不经过肺泡进行气体交换，直接流入肺静脉，使肺动脉与静脉之间形成异常的直接通路。
临床表现
肺动静脉瘘的临床表现与分流量大小密切相关：分流量较小时，患者可无明显症状；分流量较大时，则会导致血氧饱和度降低，进而引发一系列临床症状，包括心慌气短、全身无力、发绀、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐等，这类症状在儿童期就会出现。
在体格检查中，听诊可在肺动静脉瘘所在部位的胸部闻及连续性杂音。患者还会出现口唇发绀、杵状指（趾）等体征。血管造影检查能够清晰显示肺动静脉瘘的病变位置与形态。
治疗原则
手术治疗 手术不仅可以纠正肺内的异常分流，改善肺部的血液供应，还能有效预防栓塞等并发症，整体预后较好。不过，在术后短期内，可能会因为大量血液灌注到原本供血不足的肺组织，而引发肺水肿。因此，需要对患者进行密切观察。部分患者在术后会再次出现动静脉瘘，需要再次接受手术，在治疗和恢复过程中要做好防护。对于伴有出血性毛细血管扩张症的患者，手术操作需要更加谨慎肺动静脉瘘。
介入栓塞治疗 目前，临床上常采用介入方式治疗肺动静脉瘘。该方法是经导管向瘘管内植入硅胶小球或不锈钢弹簧，以此来阻塞瘘管，减少异常的血流分流，治疗过程安全且效果确切。这种方法尤其适合不愿接受手术治疗的患者。
术前护理
病情观察 要严密监测患者的生命体征，重点关注血氧饱和度、二氧化碳分压等相关指标。当患者缺氧时，必要时给予鼻导管或面罩吸氧；对于严重缺氧的患者，可给予呼吸机辅助呼吸，维持正常氧供。
体位与休息 要求患者绝对卧床休息，避免进行剧烈活动；同时，也要避免过度用力的动作，防止腹压升高影响静脉血液回流。对于合并心力衰竭症状的患者，可以将体位调整为半坐位或坐位，减轻心脏负担。必要时，遵照医嘱使用利尿类药物，改善心肺功能。
对症处理 当患者出现发热、咳嗽等症状时，要及时给予相应的对症处理（如患者发热时，进行物理降温或药物退热；咳嗽时，给予止咳祛痰治疗），缓解患者的症状。
术后护理
严密监测生命体征 术后，护理人员要为患者连接心电监护设备，持续监测生命体征的变化，主动询问患者是否存在不适感受，密切观察有无发热等情况。同时，护理人员要帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除患者呼吸道内的分泌物，必要时给予化痰类药物，改善患者的呼吸状况。
穿刺处的护理 术后，患者应卧床休息，保持平卧姿势6小时~8小时。对穿刺部位进行加压包扎，密切观察穿刺部位有无渗液和形成血肿；包扎的绷带不宜过紧，观察患者远端动脉的搏动情况，防止出现局部血液循环障碍。
体位护理 术后初期，患者要保持平卧位。在术后第2天，患者可在护士的协助下取侧卧位；术后24小时，去掉穿刺处的绷带，观察穿刺点是否已经结痂、无出血情况，确认无异常后，应鼓励并协助患者进行适度活动，促进身体恢复。
并发症护理
肺不张 术后，患者会因咳嗽无力，导致支气管内分泌物以及凝血块排出不畅，从而堵塞支气管，引发肺不张，患者会出现气短或憋气等症状。针对这种情况，术后要经常鼓励并协助患者进行有效咳嗽、排痰，对于痰液不易咯出的患者，可给予雾化吸入治疗，每天2次，促进痰液排出。
咯血 肺动静脉瘘患者有时会出现咯血症状，主要原因是毛细血管扩张性病变位于支气管黏膜处，或者肺动静脉瘘发生破裂。当患者出现咯血时，可遵照医嘱给予止血药物等治疗；同时，密切观察患者咯血的量和颜色，评估病情变化。
胸痛 肺动静脉瘘引发的胸痛，可能是病变破裂出血后，血液积聚在肺脏层胸膜下形成血胸导致的。而术后出现的胸痛，则可能是肺动脉栓塞后，肺叶出现炎性渗出引起的。对于胸痛剧烈的患者，可遵照医嘱给予镇痛类药物缓解疼痛；同时，要密切观察患者疼痛的程度和部位，判断疼痛的原因。
呼吸功能不全 术后，患者会因为肺部分泌物增多、咯痰不畅，或者肺部出现炎性物质，而引发呼吸功能不全。在护理过程中，护士应加强患者呼吸道管理，鼓励患者排痰，必要时进行吸痰处理；同时，遵照医嘱给予抗炎、化痰等治疗，改善患者的呼吸功能。
出院指导
生活指导 患者在出院后应避免过度劳累，根据自身情况进行适度活动，以增强体质。患者出现心慌气短、头晕、胸痛等不适时，要及时前往医院就诊，避免延误治疗时机。
定期复查 患者在出院后3个月~6个月到门诊进行复查，以便医生了解患者的恢复情况。如果，患者在日常生活中出现任何不适，也需要及时就诊。
问题解析
患者住院期间，护士应如何指导患者进行呼吸功能锻炼？
呼吸功能训练的方法较多，主要包括腹式呼吸训练、深慢呼吸训练、缩唇呼吸训练、有效咳嗽训练、吹气球训练等。其中，吹气球训练是一种简单、安全且有效的呼吸训练方法，具体操作步骤如下。
患者要保持放松、舒适的体位，以保证呼吸顺畅；指导患者先进行缓慢的深吸气，直至无法再吸入气体为止；患者保持吸气状态数秒后，用嘴含住气球的开口，缓慢地将肺内的气体吹入气球中，直至无法再吹出气体为止；在训练过程中，患者要保持吸气与呼气的时间比为1∶2或1∶3，以延长呼气时间，改善肺通气；控制吹气球的频率，每分钟吹七八次即可；每次训练的时间为10分~15分，以不感到过度疲劳为宜；当患者感觉疲劳时，应充分休息，然后再继续进行训练，逐步提升呼吸功能
（作者供职于郑州大学第一附属医院）