□高路

   他汀类药物是降低胆固醇的基石疗法，自问世以来显著降低了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率和死亡率。这类药物可减少内源性胆固醇合成，从而有效降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。他汀类药物的合理应用需兼顾个体化治疗、风险防控和生活方式协同，方能实现最佳获益。本文将从多个维度系统阐述他汀类药物的科学使用方法。

适用人群和药物选择

   适用人群
    他汀类药物并非“万能药”，其使用需严格遵循临床指南推荐的适应证范围。其适用人群包括：
    被明确诊断为冠心病、缺血性脑血管疾病、颈动脉或四肢动脉狭窄超过50%的患者，无论血脂水平如何，都需要服用他汀类药物。
    高血压患者的LDL-C超过3.4毫摩尔/升，应该服用他汀类药物。
    高血压并发糖尿病的患者，无论血脂水平如何，都应该服用他汀类药物。
    糖尿病患者的LDL-C超过2.6毫摩尔/升，应该服用他汀类药物。
    当LDL-C超过3.4毫摩尔/升时，一般人应先通过改善不良生活习惯（如调整饮食结构、增加运动量、控制体重、戒烟限酒）来降低血脂。经过几个月的生活方式干预，若LDL-C未降至目标范围，需服用他汀类药物。
    无论有无冠心病、颈动脉或四肢动脉狭窄、高血压、糖尿病等，若LDL-C超过4.9毫摩尔/升，应该服用他汀类药物。
    药物选择
    临床上常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。医生需要根据患者的血脂降低幅度、不良反应风险、肝功能、肾功能以及血糖控制情况调整用药方案，为患者选择合适的他汀类药物。
    根据中国人群的血脂代谢特点，推荐选择中等强度的他汀类药物，使LDL-C降低25%～50%。常用剂量如下：阿托伐他汀10毫克～20毫克，瑞舒伐他汀5毫克～10毫克，氟伐他汀80毫克，洛伐他汀40毫克，匹伐他汀2毫克～4毫克，普伐他汀40毫克，辛伐他汀20毫克~40毫克。

血脂异常怎么办

   血脂异常特别是LDL-C升高，是导致ASCVD发生、发展的关键因素。若出现血脂异常，必须科学干预。首要措施是生活方式调整，若效果不佳或已属高危人群，则需及时启动药物治疗。
    所有他汀类药物均遵循“加6原则”，即剂量加倍时，LDL-C降低幅度仅提高6%。而大剂量他汀类药物可能显著增加不良反应风险，因此临床上一般不推荐使用大剂量他汀类药物。
    对于接受最大耐受剂量他汀类药物治疗4周～6周LDL-C仍未达标的患者，可考虑他汀类药物与非他汀类药物联用。
    若预计他汀类药物与依折麦布联用可使LDL-C达标‌，建议优先采用该方案。
    若预计他汀类药物与依折麦布联用LDL-C仍无法达标‌，建议直接与PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂联用。
    对于出现肌病或肝功能受损，且经评估明确为他汀类药物（无论种类或剂量）不耐受的患者，可选择依折麦布或PCSK9抑制剂，以有效降低LDL-C水平。

需服用多长时间

   使用时间
    目前，多数心血管疾病（如高血压、冠心病等）尚无根治手段，故患者需终身服药以控制病情。由于停药可能导致胆固醇水平反弹、动脉粥样硬化斑块进展，进而增加心脑血管事件风险，因此除非出现明显不良反应，绝大多数患者应坚持长期用药，不可擅自停药。
    严格监测血脂
    服用他汀类药物的患者，需严格监测血脂。‌首次用药者应在治疗4周～6周内进行血脂、肝功能、肾功能、肌酸激酶及血糖复查。
    若血脂达标且无药物不良反应，可逐步调整为每6个月～12个月复查一次；若血脂未达标但无不良反应，需每3个月监测一次。如果治疗3个月～6个月后血脂仍未达标，则需调整药物剂量或种类，或联用不同作用机制的药物。‌每次调整药物种类或剂量后‌，均应在治疗4周～6周内进行相关指标复查。

与贝特类药物联用的注意事项

   贝特类药物能够降低甘油三酯（TG）水平和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。
    他汀类药物与贝特类药物联用，可有效改善血脂异常患者的血脂谱。
    贝特类药物适用于严重高TG血症（TG>5.6毫摩尔/升）伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征伴血脂异常、高危心血管疾病，应用他汀类药物治疗后仍存在TG或HDL-C控制不佳的患者。短期服用这类药物，副作用不大，主要有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻等症状，偶尔有头痛、乏力、皮疹、脱发等症状。
    由于他汀类药物与贝特类药物的代谢途径相似，均存在潜在肝功能受损风险，且联用时可能增加肌肉疾病的发生率，因此建议二者联用时采用小剂量方案。具体如下：采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方法，并增加检测肝脏相关酶类及肌酸激酶的频次，如果无不良反应，可逐步增加他汀类药物剂量。
    由于氟伐他汀和普伐他汀不通过CYP3A4酶（人体内一种关键的药物代谢酶，主要负责多种药物、毒素和内源性物质的氧化代谢）代谢，与贝特类药物联用时发生药物相互作用的风险较低，因此联用方案相对安全。

出现不良反应怎么办

   转氨酶升高
   所有的他汀类药物都有使转氨酶升高的副作用，发生率为0.5%~3.0%。
    建议他汀类药物治疗开始后4周~8周进行肝功能复查，如果无异常，可调整为6个月~12个月复查一次。
    血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或谷草转氨酶升高达正常上限3倍以上，或并发总胆红素升高的患者，应减量或停药，之后需要每周进行肝功能复查，直至肝功能恢复正常。轻度谷草转氨酶升高（不超过正常上限3倍）并不是应用他汀类药物的禁忌证，患者可以原剂量或减量继续服用他汀类药物，部分患者升高的ALT可能会自行下降。
    肌肉损伤
    他汀类药物引起的肌肉症状一般发生于服用药物4周~6周内，包括肌肉疼痛、横纹肌溶解等。肌肉疼痛的主要特点为对称性臀部和大腿肌肉疼痛、对称性小腿肌肉疼痛、对称性上肢近端肌肉疼痛，伴或不伴肌酸激酶升高。出现他汀类药物相关性肌肉不耐受症状者可减少剂量，或停药后单用依折麦布。建议及时就医。
    血糖异常
    长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。可以换成对血糖影响较小的他汀类药物，如匹伐他汀。
    他汀类药物对心血管疾病患者的总体益处远大于新发糖尿病及相关危险，因此有他汀类药物适应证的患者应坚持服药。
    神经系统不良事件
    出血性卒中是临床上被关注较多的他汀类药物不良反应。在卒中一级预防研究中，并未发现他汀类药物有增加出血风险；在卒中二级预防研究中，发现他汀类药物可能轻微增加出血性卒中的风险（0.5%~1.0%），但这一风险远小于其在降低总血管事件方面的获益‌。目前，没有证据表明他汀类药物会增加其他神经系统疾病（认知功能障碍、阿尔茨海默病、帕金森病、周围神经病变）的发生风险。
    其他潜在不良反应
    大剂量他汀类药物应用时，患者偶尔会出现胃肠道反应（腹泻、腹痛、便秘、胃肠胀气）、胸痛、皮肤潮红、头痛、失眠等，以及血管神经性水肿、胰腺炎、脱发等不良反应。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）