□高青

案例一

初诊：董某，女性，76岁，纳呆1年有余，便秘5年有余。
病史：患者食量减少，不知饥饿，吃饭后有食物停滞于食管内，咽之不下，伴腹胀、乏力，大便两日左右1次（质地不干，但排便费力），服用缓泻剂、润肠通便丸、麻仁丸后症状可缓解，伴有胃痛、胃部不适、嗳气不畅，咳嗽、咯白痰（不易咯出），晨起自觉咽喉有痰，睡眠质量较差，入睡困难，小便正常，夜尿一两次，舌红、苔黄，脉涩不整，遂找到国医大师张磊寻求治疗
病机：津血亏虚，大肠传导失司。
中医诊断：纳呆。
方药：润肠丸化裁。当归尾15克，羌活10克，桃仁12克，炒火麻仁30克，炒莱菔子15克，炒神曲10克，炒山楂15克，炒麦芽15克，炒酸枣仁30克，牛蒡子10克，桔梗10克，丹参30克，炒枳壳10克，炒牵牛子6克。共5剂，每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：患者服用上药4剂后，咳嗽止，服药期间出现大便溏、肠胀气，停药后大便恢复正常，仍有胃胀、食欲不振，伴头晕、食后恶心，睡眠正常，小便正常，夜尿一两次，舌红、苔黄，脉涩。
方药：当归尾10克，羌活10克，桃仁10克，炒火麻仁30克（包煎），炒莱菔子10克，炒神曲10克，炒山楂15克，炒麦芽15克，炒酸枣仁30克，丹参30克，怀牛膝15克，砂仁3克（后下）。共6剂，每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
三诊：患者服用上药6剂后，大便好转，腹胀减轻；现在主要症状为胃稍胀（下午至次日夜间较为严重），伴食欲不振，小便正常，舌质暗、苔薄白，脉缓。
方药：制半夏10克，干姜3克，党参10克，黄芪10克，黄连3克，厚朴10克，大黄6克（后下），炒枳壳10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚（切开）为引。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
四诊：患者近来胃脘不适，用手按揉后，不适症状仍未缓解，坐卧不安，不知饥饿、不欲进食，伴头晕，面色苍白，大便稍干（每日1次），舌质淡暗、苔薄白，脉缓。
方药：生地30克，麦冬15克，炒火麻仁30克，石菖蒲6克，桂枝3克，党参10克，丹参30克，小麦30克，炒麦芽15克。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
五诊：患者服用上药7剂后，疗效尚可，胃部不适已经缓解，食欲不振较前好转，偶尔有大便不通畅、心慌，左胸部僵硬不适，头晕，睡眠正常，舌质红、苔白燥，脉结。
方药：党参10克，麦冬15克，五味子10克，山茱萸10克，炒酸枣仁30克，茯苓10克，茯神10克，丹参30克，炒火麻仁30克，当归15克，远志10克，石菖蒲6克，生地30克。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
六诊：患者服药后疗效显著，心慌症状明显好转，饮食量增加，服药期间出现大便溏，轻微咳嗽，头晕，舌质淡暗、苔薄白，脉略数。
方药：党参10克，麦冬15克，五味子10克，山茱萸10克，炒酸枣仁25克，菊花10克（后下），川芎10克，生地20克，生白芍15克，丹参30克，小麦30克。共15剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：对年迈体虚之人来说，气虚则大肠传导无力，血虚津枯则不能滋养大肠，故方用润肠丸化裁进行治疗。方中当归滋养阴血，与炒火麻仁、桃仁同用，兼能润肠通便；炒枳壳引气下行，桔梗载药上行，一上一下振荡气机，相反相成，这是张磊关于“动”的学术观点在临床上的具体运用。方中焦三仙（炒神曲、炒山楂、炒麦芽），消食和胃；炒莱菔子、牛蒡子、炒牵牛子，行气通肠，以助大便下行；丹参，活血清心；炒酸枣仁，养血安神。该案例体现了张磊治疗年高体虚者便秘时“清”“养”结合的学术观点。
二诊时，患者症状有所缓解，效不更方，加怀牛膝与炒枳壳、当归尾（代肉苁蓉），合济川煎方义，以补肾润肠通便，更契合老年人的体质；加砂仁开胃醒脾，以增强焦三仙消食和胃之力。
三诊时，患者大便好转，但胃胀症状较为明显，故方选半夏泻心汤，以消痞散结、和胃降逆。方中加厚朴、炒枳壳，以行气消胀，疏解胸腹之气滞；加大黄既能防止大便再次秘结，又能行气活血。
四诊时，患者脾胃虚弱、运化无力，故食欲不振；糟粕内停、气机郁滞，则引发腹胀。方中生地、麦冬、炒火麻仁，滋阴润肠通便；党参、小麦，益气和胃、健脾；炒麦芽，消食化积；丹参，活血化瘀，祛胃肠之瘀滞；少量桂枝，温通心阳、补火生土；石菖蒲，和胃化湿、开窍安神。全方充分考虑老年人的身体特点，以调养为主，未用攻伐之药，避免损伤正气。
五诊时，心主血脉，患者血不养心，故出现头晕、心慌。方中以生脉饮（益气养阴）为主方，加山茱萸、炒酸枣仁，收敛耗散之心气；茯神、远志、石菖蒲，安神定志；党参、生地、炒火麻仁、当归、麦冬为炙甘草汤之主药，能够益气养血、滋阴复脉。全方共奏益气养心、润肠活血、通便之功。
六诊时，患者服药后疗效较佳，因服药期间出现大便溏，故减去养阴润肠之品，加四物汤（生地、当归、川芎、生白芍），养血活血；加菊花，清肝明目、疏散风热，以缓解头晕、轻微咳嗽症状。从整个治疗过程可见，老年人症状繁杂，治疗时需要统筹兼顾，严格遵循“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗原则。

案例二

初诊：王某，男性，83岁，纳呆1年有余。
病史：纳呆、恶心，有时呕吐，精神不振，步态不稳（无法长时间行走），嗜睡明显；血压偏高，长期服用西药控制，130/50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；血糖控制效果尚可，大便5天1次，舌红少苔，脉弦缓。
病机：心肾虚夹瘀，兼脾运化功能欠佳。
中医诊断：纳呆。
方药：党参10克，麦冬10克，炒酸枣仁15克，熟地6克，生地10克，怀牛膝10克，柏子仁6克，鸡内金6克，炒麦芽15克，肉苁蓉15克，玫瑰花6克，佛手3克，制附子3克，肉桂2克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方7剂后，患者纳呆好转，恶心、呕吐未再发作，仅晚间偶尔有恶心感。现症见患者仍然不思饮食，嗜睡明显，精神不振，大便三四天1次，质地不干，舌质红、苔白腻。
方药：清半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，炒苍术10克，厚朴10克，川芎10克，石菖蒲10克，丹参30克，炒神曲10克，佩兰10克（后下），党参10克，大黄2克，生甘草3克。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：脾胃为后天之本，脾胃气虚、运化无力导致纳呆；胃虚气逆则引发恶心；脾虚不能运化水谷精微，气血生化不足，则神疲体虚。方中党参，健脾益气；鸡内金、炒麦芽，化食消积；玫瑰花、佛手，行气开胃；麦冬，养肺胃之阴；炒酸枣仁、柏子仁，养心安神；熟地、生地、怀牛，膝滋补肝肾；附子、肉桂，温补心肾、少火生气。全方充分体现了“阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而源泉不竭”的道理。
二诊时，患者脾虚不运，痰湿内盛，阻碍气机，故见纳呆、便溏、精神不振。方选二陈平胃散以燥湿化痰、理气和中；加炒神曲，消食化积；佩兰、石菖蒲，化湿和胃；党参，健脾益气；老年人久病多瘀，故加丹参、川芎，活血祛瘀，使心脉畅通、心血自能濡润脾土，此合“火生土”之义；加入少量大黄，目的不在于通腑，而在于给邪以出路，使湿邪从大便排出。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才）