□田振宇

   前瓣叶脱垂通常由腱索断裂、腱索延长或乳头肌延长、断裂所致。为了攻克二尖瓣关闭不全的矫正难题，科研人员已提出多种创新性技术路径。然而，当腱索发生严重断裂时，目前最被广泛接受的方案仍然是瓣膜置换术。
    在众多倡导瓣膜修复的专家中，Alain Carpentier（法国著名的心脏外科医生，被誉为“现代瓣膜手术之父”）最为有名。他的瓣膜修复技术包括瓣环成形术、瓣叶部分切除术及腱索缩短、转位和延长等多种术式组合。
    下面，我介绍一种利用前瓣叶组织条带构建新腱索的修复技术。通过形成新腱索并植入Carpentier人工瓣环（一种用于心脏瓣膜修复手术的重要医疗器械，主要用于治疗因瓣环扩张引起的二尖瓣关闭不全或三尖瓣关闭不全）以重建瓣环结构，可避免实施瓣膜置换术。文章中的两名患者在瓣膜修复术后均恢复顺利。术后3个月和术后4个月的检查均显示瓣膜功能良好、关闭可靠。一名患者术后5年因急性二尖瓣关闭不全需行瓣膜置换术，另一名患者术后3年瓣膜功能仍然良好。

临床技术

1.术中需仔细评估二尖瓣，准确定位并用缝线标记前瓣叶已断裂或“缺失”的腱索。
    2.在瓣环处或其附近做两个平行切口，相距5毫米~6毫米，自瓣环向着标记缝线方向延伸，止于距瓣叶游离缘约5毫米的位置。这样形成的组织条带自瓣环处开始分离。
    3.可将组织条带翻折至游离缘上方，或从游离缘下方的切口穿出，以操作更便捷的方式进行处理，然后将其引向心室腔内。
    4.使用5-0（表示缝线的直径规格）聚丙烯间断缝线修补前瓣叶上的切口，再将该组织条带用带垫片支持的5-0聚丙烯褥式缝线固定于前组乳头肌。
    5.通过向左心室注入加压生理盐水评估修复效果。

临床病例

在介绍两例病例前，我先讲解一下二尖瓣关闭不全和二尖瓣反流的关系。二尖瓣关闭不全‌是导致‌二尖瓣反流‌的结构性原因，而二尖瓣反流是二尖瓣关闭不全这一病理状态在血流动力学上的具体表现。
    病例一
    一名50岁的男性患者以心力衰竭（纽约心功能分级Ⅲ级）入院。心尖部可闻及4/6级全收缩期杂音，向左腋下传导。胸部X线检查显示心脏明显增大。超声心动图检查提示二尖瓣关闭不全伴前瓣叶脱垂。心导管检查显示二尖瓣反流严重。
    根据检查结果，医生建议手术治疗。
    术中，在低温体外循环下，医生经正中开胸建立心肺转流，通过左心房切口显露二尖瓣，可见瓣环明显扩张，前瓣叶多条腱索断裂，而支持后瓣叶的大部分腱索则呈延长状态。术中构建一条新腱索用于支撑前瓣叶，同时对延长的后瓣叶腱索予以缩短。对于瓣环扩张，则通过植入一枚Carpentier人工瓣环予以矫正。修复后，相关试验显示瓣膜关闭良好。
    术后，患者恢复顺利，无症状后出院。术后3个月复查显示二尖瓣关闭良好。超声心动图检查显示瓣叶活动自如，无狭窄表现。
    术后5年，患者出现急性二尖瓣关闭不全。检查时，医生发现以前构建的新腱索功能良好，但由于两瓣叶又有新的腱索断裂，在评估后为患者做了生物瓣置换术。生物瓣置换术后，患者恢复顺利。
    病例二
    一名47岁的男性患者因充血性心力衰竭（纽约心功能分级Ⅳ级）入院，伴5/6级全收缩期杂音。超声心动图与心导管检查均证实为重度二尖瓣反流。入院后，患者接受了系列治疗和护理。在患者身体条件允许的情况下，征得患者及其家属同意，医生开始实施手术。
    术中，医生发现自前组乳头肌至前瓣叶的主要腱索断裂，遂构建新腱索并植入Carpentier人工瓣环进行修复。患者术后恢复良好。术后4个月复查显示二尖瓣关闭良好，前瓣叶活动正常。术后3年随访，患者的心功能Ⅰ级，无任何心脏杂音。超声心动图检查未见二尖瓣狭窄或反流。

临床讨论

在医学界，有一个“优先修复，必要时置换”原则，即只有在二尖瓣无法通过成形手术重建功能时，才实施瓣膜置换术‌。
    为何优先选择瓣膜修复术？
‌    1.避免终身抗凝‌：机械瓣置换术后患者需长期抗凝治疗，而瓣膜修复术可保留自身瓣膜结构，降低血栓风险。
‌    2.更好地保护心功能：瓣膜修复术可维持左心室与瓣膜的自然解剖关系，有助于术后心功能恢复。
‌    3.并发症发生率更低‌：研究显示，瓣膜修复术患者的远期生存率高于瓣膜置换术患者，尤其是退行性二尖瓣病变患者。
    在临床上，我和同事发现，约20%的二尖瓣关闭不全患者伴有不同程度的腱索断裂，且经常同时存在瓣环扩张、瓣叶脱垂和腱索延长。对于这类患者，若要获得充分的瓣膜修复，往往需要对瓣叶进行部分切除。然而，过度的瓣叶切除可能会导致术后二尖瓣狭窄，最终可能仍需进行瓣膜置换术。我们认为，对于那些腱索断裂且需要进行大范围前瓣叶切除的患者，采用前瓣叶组织构建新腱索技术是一种很好的解决方案。
    可能有人会问：前瓣叶切口处的缝合线是否存在裂开风险？根据我们的经验及相关文献报道，瓣叶切开与部分切除术后通常愈合良好，极少发生裂开情况。因此，我们预计在本技术中，该缝合线也会愈合良好。
    还有人会问：新腱索会从瓣叶游离缘处脱落吗？为了避免发生这种情况，所构建的新腱索必须足够宽，以承受左心室内的压力。此外，游离缘处保留的组织量必须足以抵抗同样的应力。我们发现，新腱索的宽度保持5毫米~6毫米可提供足够的强度，同时不会过多削弱前瓣叶的组织完整性。
    对于前面所说的第一个病例，因其出现急性二尖瓣关闭不全，我们有机会在其术后5年重新评估手术效果。结果发现，新腱索本体及其与瓣叶游离缘、乳头肌的附着界面均实现了良好愈合，且生物力学稳定性优异。尽管在此技术的应用方面经验尚有限，但是我们认为，对于伴有前瓣叶腱索断裂的部分二尖瓣反流患者，该技术可作为瓣膜置换术的一种有效替代方案。
    （作者供职于河南省胸科医院）