□王 婧

病例分析

   患者，男，72岁，因“间断性咯血1小时”入院，既往有慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱及心力衰竭病史，长期服药但依从性一般。入院前1小时，患者无明显诱因出现咯血，为鲜红色血痰，总量约30毫升，之后间断发作，每次10毫升~30毫升，伴胸闷、气促、心悸。
    床旁超声心动图检查提示：左心扩大，左心功能减低；二尖瓣大量反流，主动脉瓣中量反流，三尖瓣少量反流；心包积液。
    胸部CT（计算机层析成像）平扫+增强检查提示：慢性支气管炎、小叶中心型肺气肿、肺大疱；右肺中叶及下叶存在肺出血可能，伴支气管炎性改变及黏液栓；心影增大，主动脉及冠状动脉钙化，肺动脉干增宽，心包积液；双肺多发实性结节，纵隔多发稍大淋巴结，双肾多发囊肿。
    入院时实验室检查提示：N端脑钠肽前体显著升高，中性粒细胞百分比上升（感染/炎症），淋巴细胞计数降低。
    血气分析检查提示：二氧化碳分压和氧分压降低、钠离子和钙离子偏低、血糖和乳酸升高，提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒倾向及组织灌注不足。
    入院第二天，凝血功能检查提示：D-二聚体升高，提示高凝状态，血栓风险增高。入院第三天，心功能检查提示：N端脑钠肽前体虽然较入院时显著下降，但是仍远高于正常水平，提示心功能未完全恢复。
    电解质复查显示：持续低钠血症、低氯血症、低钙血症，与心力衰竭及利尿剂使用导致的水钠代谢紊乱密切相关。入院后的24小时出入量监测提示：容量负荷下降，但存在有效循环血量不足及电解质进一步丢失的风险。
    入院后给予吸氧、止血、抗感染、纠正心力衰竭等对症支持治疗，咯血症状未见明显缓解。经多学科会诊评估，患者于入院当日急诊行支气管动脉栓塞术（BAE），术中见支气管动脉明显增粗、扭曲，给予明胶海绵颗粒栓塞靶血管，手术顺利。术后返回病房，给予持续利尿、改善心功能、纠正电解质紊乱等治疗。患者咯血停止，胸闷、气促症状逐渐缓解。

护理评估

   术前评估
    生命体征：体温37.2摄氏度，血压95/60毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），血氧饱和度88%（鼻导管吸氧3升/分），提示存在呼吸衰竭及循环功能不稳定。
    咯血情况：患者咯鲜红色血痰，发作频繁，伴呛咳及胸闷症状，存在较高的窒息风险。
    心功能状态：表现为端坐呼吸、双下肢水肿、颈静脉怒张，N端脑钠肽前体显著升高，符合重度心力衰竭的临床表现。
    心理状态：患者及其家属因病情危重而极度焦虑、恐惧，对手术方式及预后表示担忧。
    术后评估
    穿刺部位：右侧股动脉穿刺点无渗血、血肿形成，足背动脉搏动良好。
    呼吸功能：患者咯血症状较之前明显减少，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2升/分），但仍存在咳嗽、咳痰症状；复查血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，需继续氧疗及呼吸支持。
    心功能状态：复查N端脑钠肽前体虽然较入院时有所下降，但是仍显著高于正常水平。结合持续负平衡的出入量，提示心功能仍较差，存在组织灌注不足的可能。
    电解质与代谢：持续存在低钠血症、低氯血症、低钙血症，血糖及乳酸水平升高，提示存在水电解质紊乱及应激性高血糖。
    并发症风险：存在栓塞后综合征（表现为胸痛、发热）、脊髓损伤、再发咯血、心力衰竭加重、下肢动脉血栓及电解质紊乱等潜在风险。

护理措施   术前护理
    紧急救治与气道管理
    体位管理：立即协助患者取患侧卧位（根据CT提示右肺中叶、下叶出血，应取右侧卧位），头部偏向一侧，以避免健侧被血液污染，并利于血液引流。若出现窒息先兆，应立即采取头低足高位，通过拍背促进血块排出。
    氧疗方案：给予高流量鼻导管吸氧（流量为6升/分钟~8升/分钟）。
    咯血控制：遵医嘱静脉输注垂体后叶素，监测血压及是否出现腹痛等不良反应；床旁备好吸引器，一旦发生大咯血窒息，立即进行负压吸引，以清除气道内积血，必要时实施紧急气管插管。
    循环支持：建立两路静脉通路，一路用于止血、抗感染药物输注，另一路用于晶体液扩容及血管活性药物输注。
    术前准备与病情监测
    实验室与影像检查：立即完善血常规、凝血功能、心电图及床旁胸片检查，以评估心肺功能。
    皮肤与管道准备：对双侧腹股沟区进行备皮处理，范围上至脐下，下至大腿上1/3处，注意避免皮肤损伤。留置双腔导尿管，记录每小时尿量，以评估肾脏灌注情况。
    禁食禁水：严格执行术前禁食、禁水措施，防止术中发生呕吐及误吸。
    心理干预：采用“解释-倾听-共情”三步法，运用通俗易懂的语言向患者说明BAE的微创性及止血效果，并列举成功案例；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者的治疗信心。

   术后护理
    生命体征与出血监测
    分级监测：术后2小时内每15分钟测量一次血压、心率、呼吸及血氧饱和度；术后2小时~6小时每30分钟测量一次；术后6小时~24小时每1小时测量一次。重点关注血压波动情况，确保收缩压维持在100毫米汞柱~120毫米汞柱之间，避免血压过高引发再出血，或血压过低影响器官灌注。
    咯血观察：每30分钟评估一次痰液的颜色、量及性状。若出现鲜红色血痰且每小时出血量超过50毫升，或同时伴有血压下降、心率增快，提示可能发生再出血，需立即报告医生，并备好二次栓塞或手术止血所需物品。
    穿刺部位与下肢护理
    加压包扎与制动：术后采用1千克盐袋压迫穿刺点6小时，术侧下肢需保持伸直制动12小时，同时避免髋关节屈曲超过90度。12小时后可在床上开展踝泵运动，以促进下肢静脉回流。
    神经血管评估：每小时触摸术侧足背动脉搏动，对比双侧皮肤温度、颜色及感觉。若出现足背动脉搏动减弱、皮肤温度降低、麻木疼痛等症状，提示可能存在下肢动脉血栓，需立即松解绷带、抬高患肢，并遵医嘱使用低分子肝素。
    渗血处理：若穿刺点出现渗血，应立即更换敷料并重新加压包扎；若已形成血肿，需测量其范围并做好记录，24小时内进行冷敷，24小时后改为热敷以促进吸收，同时注意避免血肿压迫股神经。
    并发症精准防控
    脊髓损伤监测：每2小时评估一次下肢肌力、感觉及大小便功能。若出现双下肢无力（肌力＜3级）、会阴区麻木或尿潴留，需高度警惕脊髓缺血的可能。
    栓塞后综合征管理
    发热：若体温超过38.5摄氏度，可采取温水擦浴等物理降温方式，避免使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物；若发热持续超过3天，需复查血常规及降钙素原，以排除感染情况。
    胸痛：采用疼痛数字评分法评估疼痛程度，若评分＞4分，需同步鉴别是否存在心肌缺血，并完善心电图及心肌酶相关检查。
    感染控制：严格落实手卫生规范，每日更换输液接头及敷料，同时监测血常规与C反应蛋白指标。
    心功能精细化管理
    液体管理：严格控制每日液体入量＜1500毫升，输液速度＜30滴/分，优先使用利尿剂。每日测量体重，若24小时内体重增加＞1千克，提示液体潴留。同时，根据24小时出入量及时与医生沟通，避免过度利尿导致有效循环血量不足及电解质进一步丢失。
    休息与活动：术后24小时内绝对卧床，取半卧位（床头抬高30度~45度），以减少回心血量。术后24小时后可在床上坐起，48小时后在床边站立，逐步增加活动量，避免劳累诱发心力衰竭。
    电解质紊乱纠正
    监测：每日复查电解质水平，密切观察是否出现乏力、恶心、肌肉痉挛、手足抽搐等症状。
    补充：严格遵医嘱，通过静脉或口服途径补充氯化钠、钙剂，以纠正低钠血症、低氯血症及低钙血症。补钠过程中需严格控制速度，防止发生脑桥中央髓鞘溶解。
    饮食指导：适当增加钠、钙的摄入，可选择牛奶、豆制品等食物。
    呼吸道与康复护理
    排痰训练：指导患者进行有效咳嗽，每日3次，每次10分钟。
    呼吸功能锻炼：术后第二天开始进行缩唇呼吸训练，每日2次，每次20分钟，以改善肺通气。
    口腔护理：每日使用0.9%氯化钠溶液护理口腔2次，以清除血痰残留，预防口腔感染。
    心理与健康教育
    情绪疏导：每日与患者沟通15分钟~20分钟，采用正念呼吸法缓解患者的焦虑情绪。
    疾病认知教育：使用图文手册讲解慢性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾病的管理要点，强调戒烟、避免受凉的重要性。
    用药指导：制作用药清单，并标注每种药物的名称、剂量、服用时间及可能出现的不良反应，以提升患者的用药依从性。

护理效果与讨论

   经针对性护理，患者术后24小时内咯血完全停止，未发生窒息及再出血；穿刺部位愈合良好，无渗血、血肿及下肢血栓形成。心功能明显改善，N端脑钠肽前体较入院时明显下降，水肿消退，外周血氧饱和度稳定在95%以上；电解质紊乱有所改善，但仍存在低钠血症、低氯血症、低钙血症，需继续监测纠正。患者及其家属焦虑缓解，配合度良好。
    BAE是治疗大咯血的有效手段，尤其适用于药物治疗无效的患者，其护理重点为术前快速评估、紧急止血、预防窒息及完善准备；术后严密监测生命体征、穿刺部位与并发症，加强心功能管理及电解质纠正；全程做好心理护理，提高依从性。本例为72岁老年大咯血合并重度心力衰竭、电解质紊乱患者，护理难度大，需严格控制液体出入量、减轻心脏负荷，动态监测心功能与电解质，加强呼吸道管理。
    对该例患者实施术前紧急处置、术后严密监测及个体化护理，可有效控制咯血、改善心功能且无严重并发症。提示合并多系统疾病的咯血患者，宜采用多学科协作模式，实施动态评估与个体化护理，以提升疗效、改善预后。
     （作者供职于内乡县人民医院）