□张殿红

作为有创病变功能学评价指标，FFR越来越受到重视

   在我国，冠心病的发病率呈逐年上升趋势。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要措施之一。目前，PCI的适应证选择大多基于冠状动脉造影结果，少部分会结合血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等腔内影像学检查结果综合判定。
    PCI通常以冠状动脉造影作为核心指导手段，手术决策的核心依据为冠状动脉狭窄程度。需要注意的是，冠状动脉造影仅能呈现冠状动脉的二维投影图像，受投照角度差异影响，其显示的狭窄程度与病变实际严重程度可能存在偏差，会导致医生低估或高估病变的狭窄程度，进而对PCI的精准实施产生干扰。IVUS或OCT可以提供冠状动脉病变部位的三维解剖结构信息，便于医生精准评估斑块负荷及管腔面积，亦能显示斑块的性质，对冠状动脉病变显示更加准确，对PCI有较强的指导意义。但是，无论是冠状动脉造影还是IVUS、OCT，均属于针对冠状动脉病变部位解剖结构的影像学评估技术。
    在临床上，医生经常会遇到患者的症状或预后与冠状动脉病变解剖结构不相符的情况。具体到冠状动脉某一部位的病变是否需要介入干预，功能学评估就成为至关重要的决策依据。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的核心依据，而非单纯依赖冠状动脉狭窄程度。基于此，血流储备分数（FFR）作为有创病变功能学评价指标，越来越受到重视。

FFR的理论基础与定义

冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管（直径<400微米）组成。
    正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，血管内压力由近至远保持恒定。心肌血流量的调整主要受心肌内微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正相关，与心肌内微循环阻力呈负相关。应用血管扩张剂（腺苷等），诱发心肌内微循环进入最大充血状态，使心肌内微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响。基于上述生理机制，冠状动脉狭窄导致最大充血状态下心肌灌注压降低的幅度，可精准反映该狭窄病变造成心肌血流量减少的程度。
    FFR的定义：在心肌内微循环达到最大药物性充血状态时，存在狭窄的目标心外膜冠状动脉分支为其供血区域心肌所能提供的最大血流量，与假设该分支无狭窄时可为同一区域心肌提供的最大血流量的比值。简而言之，FFR是心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压与冠状动脉口部主动脉平均压的比值。

FFR的特性及临界值的选取

FFR的特性
    1.FFR是一个比值，理论正常值为1。
    2.FFR有清晰的临床决策阈值。
    3.FFR基本不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学参数的影响，测量重复性高。
    4.FFR可自动整合侧支循环的影响。
    5.FFR的评估价值与病变所支配的心肌灌注面积相关。
    6.FFR拥有极高的空间分辨率，可感受微小的压力变化。
    FFR临界值的选取
    FFR的理论正常值为1。
    FFR≤0.75的病变通常会诱发显著心肌缺血。FFR>0.80的病变，超过90%不会诱发心肌缺血。FFR在0.75~0.80之间为“决策灰区”。在“决策灰区”，冠状动脉病变对心肌供血的影响尚未达到明确的血运重建指征，也不完全符合药物治疗的标准，需医生结合临床症状、负荷试验结果、斑块形态学特征及患者的整体风险进行个体化评估，以决定是否干预‌。

FFR的临床应用

FFR在单支冠状动脉孤立性病变中的应用
    对单支冠状动脉临界病变（直径狭窄30%~70%）或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变，若没有心肌缺血的无创性检查客观证据（运动平板试验、心肌灌注成像或负荷超声心动图检查），或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致，推荐进行FFR评估，以决定治疗策略。
    FFR在多支冠状动脉病变中的应用
    当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以明确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的“罪犯血管”，为血运重建提供决策依据：FFR≤0.80的病变通常建议进行血运重建；FFR>0.80的病变多倾向于药物治疗；FFR在0.75~0.80之间需结合临床症状、负荷试验结果、斑块形态学特征及患者的整体风险综合判断是否需要干预‌。
    FFR在左主干病变中的应用
    左主干病变的严重程度常常被冠状动脉造影低估，因此对于这类患者，建议做IVUS检查，以进一步明确管腔面积、斑块负荷等关键病变信息。对于左主干临界病变，若直径狭窄30%~40%，建议进行FFR检测。FFR>0.80时，进行内科治疗是安全有效的选择。
    在临床上，需要注意以下两点：
    1.当左主干病变并发左前降支和左回旋支病变时，FFR可能会被轻微高估。也就是说，当左前降支或左回旋支中一支存在重度狭窄时，在另一支无显著狭窄的血管远端测量的左主干FFR会假性升高，进而导致低估左主干病变的实际严重程度。应先对上面的重度狭窄病变成功实施PCI后，再进行左主干病变的FFR测量。
    2.对于既往有缺血事件（如心肌梗死、不稳定型心绞痛）的左主干或左前降支起始病变，即使FFR>0.80，仍建议考虑血运重建。对于左主干病变，FFR联合IVUS检查可能是理想选择。
    FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用
    对于单支串联病变或弥漫性病变，可根据狭窄程度及心肌供血范围推测可能导致心肌缺血的“罪犯病变”，但缺乏可靠性。而FFR凭借其功能学评估特性，成为这类复杂病变诊疗的关键工具，尤其是通过测量过程中记录的连续压力回撤曲线，可实现病变功能学严重程度的可视化评估，为血运重建决策及靶病变定位提供精准依据。
    具体操作：将压力导丝感受器推送至最远端病变，先确定病变血管的整体FFR。如果整体FFR>0.80，提示所有病变都不需要干预；如果整体FFR≤0.80，可通过连续压力回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系。在连续压力回撤曲线上，若跨某一病变的压力出现陡峭回升，且压力阶差超过10毫米汞柱~15毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），说明该病变严重限制血流，需要接受PCI。压力回升越大的病变，对血流影响越严重，应优先处理。若病变的严重程度类似，则先干预远端病变，之后重复上述过程，直到整支血管的最终FFR>0.80。
    FFR在分叉病变中的应用
    对于非左主干分叉病变，进行主支病变介入治疗后，如果直径≥2毫米的分支血管开口直径狭窄≥75%，推荐进行FFR检查；如果分支血管的FFR≥0.75，且影像学显示无明显夹层和TIMI血流（血流分级）3级，则不需要进一步处理。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%~70%，建议进行FFR检测。若FFR≥0.80，通常认为狭窄未引起显著心肌缺血，可暂不干预，优先选择药物治疗并密切随访。

FFR在PCI患者预后评估中的价值

PCI后的冠状动脉血流应该接近正常，即FFR接近理论正常值1。相关研究结果显示，术后FFR临界值与6个月预后相关。PCI后FFR临界值越高，严重不良心脏事件发生率越低，提示FFR是评估PCI术后患者预后的独立因素。因此，建议将FFR>0.90作为评价PCI术后效果良好的指标。
    FFR在微血管病变、肥厚型心肌病、冠状动脉痉挛中的评估价值会受限。另外，必须注意不稳定斑块在心血管急性事件发生中的作用。不稳定斑块是动脉粥样硬化过程中形成的一种高风险斑块，‌最大的危险在于它容易破裂。在不稳定斑块可能尚未引发心肌缺血时，仅通过FFR无法评估其潜在风险。此时，结合OCT或IVUS检查结果制定合理的治疗策略，可能更稳妥。
    循证医学证据表明，以功能学指标指导冠心病的精准治疗，可显著改善患者的临床预后与远期获益。FFR是心外膜冠状动脉狭窄的功能学指标，其降低的幅度反映病变本身对心肌供血的影响程度，测量重复性高，对PCI策略的选择有较强的指导意义。在为患者制定治疗策略时，要综合考虑在严格操作规范下得出的FFR、病变部位及性质、患者的症状，以达到最佳治疗效果。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）