□田纪楷  吴洪磊

初诊：吕某，男性，43岁，已婚，间断性尿频、尿急、尿痛1个多月，加重1周。
病史：1个月前，患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，呈间断性发作，无发热、干呕、尿血等伴随症状，自认为是“小肠火”，在家自行服用清热类中成药，疗效不佳。后来，患者到当地医院就诊，被诊断为泌尿系统感染，给予头孢曲松钠与左氧氟沙星静脉输注治疗1周，症状较前好转，但是停药后症状反复发作。1周前，患者症状加重，遂到笔者所在医院寻求治疗。
辅助检查：尿常规检查结果显示，白细胞（+++），红细胞（+++），隐血（+）；泌尿系统彩超检查结果显示，左肾结石（4毫米×3.5毫米、5毫米×3毫米）。
刻诊：患者尿频、尿急、尿痛，伴尿道灼热感，左侧腰部酸胀不适，口苦、口干喜饮，时有干呕，饮食尚可，睡眠不佳，小便色黄，大便调畅。患者既往体健，否认有高血压病史、糖尿病史、冠心病史，否认有结核病、肝炎等传染病史，否认有外伤史、手术史，否认有药物、食物过敏史。患者体温为36.5摄氏度，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗糙，未闻及啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软（无压痛、反跳痛），肝脾肋下未触及，双肾未触及，右肾区无叩击痛，左肾区叩击痛（+）。
舌苔、脉象：舌体胖嫩、苔黄滑腻，脉弦数。
中医诊断：石淋病。
辨证分型：湿热郁结证。
西医诊断：左肾结石，泌尿系统感染。
治则：宣畅气机、清热利湿。
方药：猪苓汤合四逆散化裁。猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶6克（烊化），滑石30克，柴胡20克，白芍20克，枳实20克，炙甘草20克，金钱草45克，白茅根30克。共4剂。每日1剂，水煎取汁300毫升，分早、晚2次温服。
二诊：服药后，患者尿频、尿急、尿痛及尿道灼热感明显减轻，左腰部酸胀沉重感缓解，仍然存在排尿不畅感，舌质淡红、苔黄稍腻，脉弦。
方药：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶6克（烊化），滑石30克，柴胡20克，白芍20克，枳实20克，炙甘草20克，金钱草45克，白茅根30克，桔梗15克。共4剂。每日1剂，水煎取汁300毫升，分早、晚2次温服。
三诊：服药后，患者排尿时仅有轻微的刺痛感，左腰部酸胀沉重感基本消失，仍然有轻微排尿不畅感，舌质淡红、苔薄黄，脉弦。
方药：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶6克（烊化），滑石30克，柴胡20克，白芍20克，枳实20克，炙甘草20克，金钱草45克，白茅根30克，桔梗15克。共7剂。每日1剂，水煎取汁300毫升，分早、晚2次温服。
电话随访，患者症状基本消失。笔者嘱咐患者定期进行泌尿系统彩超检查，如有不适，立即就诊。
按语：该患者主要病机为湿热蕴结下焦，情志不畅导致气机失畅，膀胱气化不利，终成阳郁湿滞、热结互阻之证。从六经辨证角度来看，属于少阳、阳明合病，少阳枢机不利则气机不畅，阳明热盛则湿热蕴结，热盛伤络而出现尿血、尿痛等症状，与舌脉表现（舌胖嫩、苔黄滑腻，脉弦数）高度契合。
治疗以宣畅气机、清热利湿为核心法则，佐以凉血止血之法，方选猪苓汤合四逆散化裁。猪苓汤出自《伤寒论》，针对阳明里热、水热互结证。方中猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，通利小便以泄湿热；滑石，清热利湿、通淋止痛，增强利水通淋之力；阿胶，养阴止血，兼顾热盛伤络之证。全方共奏利水清热、养阴止血之功，契合《伤寒论》中记载的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”的证治思路。
四逆散同样源自《伤寒论》，主治少阴病的阳郁厥逆、肝脾气郁证。方中柴胡，疏解少阳枢机、升发清阳；枳实，下气破结、降泄浊邪，两者一升一降，梳理气机，在石淋病、淋证的治疗中可以分清泌浊、通利膀胱。白芍，柔肝缓急、止痛利尿，契合《伤寒论》中记载的“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”的应用指征。
化裁用药方意：白茅根，清热利尿、凉血止血，针对热盛伤络之尿血、尿痛；金钱草，甘咸微寒，甘淡渗湿、咸能软坚、寒能清热，兼具清热利尿、通淋排石之效，针对湿热蕴结之热淋病、石淋病，重用金钱草以增强排石、通淋之力。
二诊时，笔者加用桔梗，取“提壶揭盖”之法，意在开宣上焦肺气，使气机宣通，则下焦气化功能得以恢复，小便通利；与茯苓相须为用，一升一降、升降相因，增强通调水道、利湿通淋之功，契合《黄帝内经》中记载的“病在下，取之上”的用药理念。纵观全方，药证对应，君臣佐使配伍严谨，共奏清热利湿、宣畅气机、凉血排石之功，故患者服药后症状逐步缓解，最终痊愈。
 （作者供职于驻马店市中医院）