□高青

案例一

初诊：律某，女性，32岁，腹泻3个月有余。
病史：进食生冷食物后容易腹泻，大便溏（每日1次~3次，排不尽感，便前急迫），腹痛（便后缓解），小便正常，食欲不振，饥不欲食，食后嘈杂，泛酸，嗳气不畅，少腹凉，时有全身皮疹、瘙痒，需要长期服用抗过敏药物，月经量尚可（颜色稍暗，有血块），舌质红、苔白腻，脉沉滞。
辨证：积热，肝脾不调。
中医诊断：泄泻。
方药：陈皮10克，生白芍15克，防风6克，炒白术10克，葛根15克，黄芩6克，黄连6克，党参10克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方10剂后，患者腹泻好转，近日吃甜食后病情出现反复。患者进食生冷、辛辣食物后自觉胃脘嘈杂，腹痛，食欲不振，大便溏，小便正常，睡眠质量较差，熬夜较多，月经周期正常，月经量尚可（颜色暗，有少量血块），月经来临前容易腹泻，伴乳房胀痛，心情烦躁，舌质红、苔白腻，脉沉滞。
方药：柴胡10克，生白芍10克，当归6克，炒白术10克，茯苓10克，薄荷3克（后下），制香附10克，黄连6克，车前子10克（包煎），生甘草6克。10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
三诊：服上方10剂后，患者出现胃脘不适，腹痛（月经前1周加重），如针刺感，月经后疼痛缓解，排便后腹痛可减轻，大便不成形（每日1次），小便正常，睡眠质量尚可，舌质红、苔白，脉沉滞。
方药：炒白术6克，炒苍术6克，砂仁3克（后下），白豆蔻6克（后下），羌活3克，独活3克，炒麦芽10克，炒谷芽10克，黄芩6克，黄连3克，生甘草3克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：该患者腹痛而泻，泻后痛减，为痛泻要方适应证。国医大师张磊经常用痛泻要方合葛根芩连汤这一经典组合来治疗这类肠易激综合征，兼备痛泻症状的慢性腹泻患者大部分适用此方。初诊时，先治标证以止腹泻；二诊时，以逍遥散治其本，加少量黄连以清热燥湿止泻，党参补气益阴，助运化而正升，制香附行气止痛，车前子分利清浊、通小便以实大便。逍遥散为妇科常用方。
二诊之后，木气得疏，但是土虚难复，遂继续调和中土，用燮理法调理脾胃升降：炒白术、炒苍术、黄芩、黄连，降胃气；砂仁、白豆蔻仁、羌活、独活，醒脾运脾；炒麦芽、炒谷芽，助消化。全方用五组对药调理脾胃，属于张磊临证八法之一的“药和法”。腹泻之证，除非至虚，不宜塞流。该患者虽然见土虚木盛之证，但是首诊并未直接补土塞泻，而是以轻剂先调理肠胃，再调肝健脾、调和中土，治疗思路井然有序。治疗任何疾病，首诊极为关键，张磊的治疗思路值得学习与借鉴。

案例二

初诊：李某，女性，35岁，腹泻20年。
病史：患者平素容易腹泻（进食油腻食物或生冷食物后症状加重），大便不成形（每日两三次），便前左少腹痛（便后痛减），小便正常，食欲不振，睡眠质量较差，畏寒、乏力，口疮容易发作，月经周期正常，月经量尚可，舌质淡、苔厚白腻，脉细。
辨证：脾肾阳虚证。
中医诊断：泄泻。
方药：党参10克，炒白术10克，茯苓10克，干姜6克，砂仁3克（后下），清半夏10克，补骨脂10克，煨肉豆蔻10克，炙甘草6克，炒车前子12克（包煎）。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方10剂后，患者症状减轻。患者大便成形（每日一两次），无腹痛，小便正常，食欲不振，睡眠质量一般，近半个月来口疮未愈，月经量少，舌质淡有瘀斑、苔薄白腻，脉细。
方药：党参10克，炒白术10克，茯苓10克，生山药30克，干姜10克，黄连6克，车前子10克（包煎），炙甘草6克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：该患者遇寒及进食油腻食物后腹泻加重，属于脾胃阳虚、升降失调所致，故以砂半理中汤为主方；病久及肾，取四神丸半方。方中补骨脂，温肾散寒；肉豆蔻，温中止泻；车前子，利小便以实大便，兼有清泻肝火以治口疮。
二诊时，患者脾胃升降得调，则腹泻及睡眠情况好转；久泻伤阴，口疮迁延不愈与脾阴不足相关。四君子汤加山药，为明代医学家缪希雍治疗脾阴虚的经典方剂。干姜、黄连，辛开苦降，有半夏泻心汤之意，既对首诊治疗效果进一步巩固，同时黄连可清消阴火，对口疮有良好的治疗作用；车前子，利小便以开邪之出路。本证当与甘草泻心汤证相鉴别，甘草泻心汤也可以治疗腹泻及口疮，虽然粗看本证可以使用该方，但是患者无痞满之证，甘草泻心汤其治在胃之升降，故不适合。患者为脾阴不足而致诸证，故以理中汤合四君子汤化裁治之。

案例三

初诊：陶某，女性，27岁，腹泻4个月。
病史：4个月前，患者因怀孕服用补铁药物后出现腹泻，曾有过治疗史。目前，患者产后18天，因服用猪蹄汤后症状加重，大便偏稀、夹杂未消化的食物残渣及泡沫（每日6次），便前腹痛、肠鸣（便后痛减），伴脐周痛，食欲不振，恶心，后背恶风，舌质红、苔根部黄腻，脉沉滞。
辨证：土虚木乘、清阳不升。
中医诊断：泄泻。
方药：陈皮10克，生白芍15克，炒白术10克，防风3克，黄芩10克，炒山楂15克，车前子15克（包煎），炒白扁豆15克，羌活3克。共3剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服药3剂后，患者腹痛、腹泻减轻。患者大便每日3次（稍不成形），大便前有腹痛、肠鸣（便后痛减），蹲起时头晕眼前发黑，食欲不振，恶心，嗳气，乳汁少，舌质淡红、苔薄黄腻，脉偏弱。
方药：以上方为基础，加葛根10克，砂仁3克（后下），通草6克，炮干姜3克。共6剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：该患者以腹泻4个月为主诉，大便夹杂未消化的食物残渣，便前腹痛（便后痛减），证属脾失健运、土虚木乘，故以痛泻要方为主方化裁调和肝脾，加山楂、车前子（张磊治疗腹泻的经验方山前汤），以助运止泻；白扁豆，健脾燥湿，兼补脾阴；羌活，少量使用取微风徐徐之意，以祛湿除风，并有升发脾阳的功效。《黄帝内经》记载：“久风入中，则为肠风飧泄。”风邪可以引起肠鸣与腹泻，张磊的临床治疗经验是酌加少量风药（如羌活、防风等），在方中有画龙点睛之妙，使全方灵动，取效更快。
二诊时，患者腹泻、腹痛症状减轻，效不更方，加葛根，合前方黄芩，有葛根芩连汤之意；加砂仁、干姜，温脾止泻；加通草，以通络下乳。

案例四

初诊：刘某，女性，47岁，腹泻1年有余。
病史：患者平素大便不成形（每日三四次），便前腹痛（便后痛减），小便正常；食欲不振，睡眠质量较差，头晕身困，每日下午身热（体温37.1摄氏度~37.2摄氏度），无恶寒；月经先期3天、行经10天，月经量多、颜色尚可，带下正常；口干渴，既往有甲状腺结节史，左乳腺癌切除术后10余年；舌质暗红、苔薄黄，脉弱。
辨证：脾虚湿盛证。
中医诊断：泄泻。
方药：清半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，厚朴10克，炒苍术15克，炒神曲10克，炒麦芽15克，炒山楂15克，佩兰10克（后下），煅瓦楞子20克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方10剂后，患者低热已退，腹泻减轻，大便不成形，便前腹痛（便后痛减），睡眠质量较差，身困，乏力，心烦，四肢瘀胀，月经恢复正常，口干，舌质暗、苔薄白，脉细。
方药：党参10克，生黄芪15克，炒白术6克，黄连3克，清半夏6克，陈皮6克，茯苓6克，泽泻6克，防风3克，羌活2克，独活2克，柴胡3克，生白芍10克，炙甘草3克，生姜3片，大枣3枚为药引。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：该患者以腹泻1年有余，大便不成形（每日三四次），伴眠质量较差、身困，每日下午低热、无恶寒，有左乳腺癌切除术后病史。患者腹泻经久不愈，“脾虚、痰湿较甚，脾阳不升”所致。患者午后低热，病在阳明，为食瘀化热导致，故选陈平汤（清半夏、陈皮、茯苓、厚朴、苍术），以健脾化湿、止泻升阳；佩兰，醒脾化湿浊；炒神曲、炒麦芽，醒脾助运化。患者曾患乳腺癌，故以陈平汤化痰浊，以治发病之源；加瓦楞子，散结聚，以防复发之机。全方既治已病，又防未病，考虑深远。
二诊时，患者脾胃运化得健，痰浊已除，低热已愈，腹泻减轻，现症见大便不成形、身困、乏力、四肢瘀胀等，证属脾肾虚弱、湿困中焦、脾胃升降失司。脾失升清则下为腹泻，脾气不充则四肢困乏、瘀胀，故拟升阳益胃汤治之。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才）