□张璐鹏

初诊：王某，男性，42岁，胃脘部胀痛间断发作1年有余，加重半个月。
病史：患者1年前与人争吵后出现胃脘部胀痛，时有两胁肋疼痛，嗳腐吞酸，心烦易怒，饮食尚可，间断自服奥美拉唑胶囊，症状时轻时重。半个月前，患者因情志不畅导致胃脘部胀痛加重，嗳腐吞酸明显，食欲不振，口干、口苦。1周前，患者到当地医院就诊，经胃镜检查发现胆汁反流性胃炎，给予奥美拉唑、伊托必利等药物治疗，疗效欠佳。
刻诊：胃脘部胀痛，嗳腐吞酸，心烦易怒，口干、口苦，食欲不振，睡眠质量较差，小便尚可，大便偏干（一两天1次），平素性情急躁易怒。
病史：患者有胆汁反流性胃炎病史，否认有高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病，否认有传染病史，否认有输血史，否认有外伤、手术、中毒史，否认有食物及药物过敏史。
体格检查：患者神志清醒，精神欠佳，形体适中，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结正常。肝掌（阴性），蜘蛛痣（阴性），头颅外形正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳听力正常，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，未见异常分泌物，鼻旁窦区域无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动均等，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干啰音、湿啰音。患者心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率每分钟90次，心律齐，各瓣膜听诊区域未闻及病理性杂音。患者腹部平软，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛（阳性），反跳痛（阴性），肝脾肋下未触及，移动性浊音（阴性），肝区叩击痛（阴性），莫菲氏征（阴性），双肾区域无叩击痛，肠鸣音活跃。患者四肢无畸形，双下肢无水肿。
实验室检查：酸碱度（阴性）。
舌苔、脉象：舌质红、苔黄稍厚，脉弦。
中医诊断：胃脘痛。
辨证分型：肝胃郁热证。
西医诊断：胆汁反流性胃炎。
治则：疏肝解郁、清热和胃。
方药：化肝煎合左金丸化裁。青皮10克，赤芍15克，陈皮12克，牡丹皮15克，栀子10克，泽泻15克，黄连8克，吴茱萸3克，火麻仁30克，鸡内金25克，煅瓦楞子15克，生白术30克，当归15克。共7剂。水煎服，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者精神好转，胃脘胀痛明显缓解，嗳腐吞酸等症状好转，仍口干、口苦，心烦易怒，食欲不振，睡眠质量尚可，舌质红、苔薄黄，脉弦。在原方基础上去掉黄连，防止苦寒太过伤及脾胃阳气；加芦根15克，以清热、除烦，继服半个月。
三诊：患者胃脘胀痛好转，无明显嗳腐吞酸、心烦易怒，饮食尚可，睡眠质量尚可，偶尔有口干、口苦，大便质稍干，舌红、苔薄黄，脉弦。以上方为基础，去掉青皮，防止泄气太过而伤及正气，继服7剂。
按语：胆汁反流性胃炎，是因胆汁反流引起胃黏膜屏障损害而引起的一种疾病，在临床较为多见，属于中医胃脘痛、嘈杂的范畴。内窥镜下可见胃黏膜明显充血水肿，附有黄绿色胆汁。该患者平素性情急躁易怒，肝失疏泄，横逆犯胃，导致脾胃气机失和，升降失司，气机郁滞故而胃脘胀痛不适；气郁而化热，故见嗳腐吞酸；继之火郁伤津，则口干、口苦；木横犯脾土，致脾虚无以运化水谷精微，津液不能下润大肠，故而大便秘结。治宜疏肝解郁、清热和胃，方选化肝煎合左金丸化裁。化肝煎出自明代医学家张景岳所著《景岳全书》，具有清泄肝胆、理气解郁、和胃止痛的功效，善治怒气伤肝、气逆动火所致的烦热、胁痛、胀满、动血等症状。方中青皮，善解郁怒、疏肝破滞气；栀子，清火宣郁、清热除烦；芍药、牡丹皮，入血分、清血热、泻肝火，养血行滞，则郁热自解；泽泻，渗水祛湿，利小便以泻伏火；陈皮，健脾理气、化痰。左金丸，清泻肝火、降逆止呕；加火麻仁，润肠通便；加鸡内金，消食和胃；加煅瓦楞子，制酸止痛；加白术，健脾以运化水湿。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热和胃之功。
 （作者供职于河南省中医院）