□李郑生 宋雪莉

初诊：李女士，32岁，经期腹痛10余年。经家人介绍，患者来到全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李郑生门诊治疗。患者末次月经来潮，经期前2天痛经明显，痛甚则呕吐，影响工作和生活，月经量少，有血块，平素大便时干时溏，手脚冰凉，畏寒怕冷，胃胀，食欲差，情绪急躁，经前睡眠质量差，多梦，舌体胖大、边有齿痕，舌质边尖红、苔薄白，脉弦细。
诊断：痛经（脾虚肝郁证）。
治则：健脾疏肝、化瘀止痛。
方药：当归12克，炒白芍12克，炒白术10克，茯神15克，北柴胡6克，醋郁金10克，醋香附10克，乌药10克，陈皮10克，砂仁8克，酒大黄10克，山楂15克，木香6克，红花10克，益母草15克，桂枝6克，丹参15克，醋元胡10克，莱菔根15克，甘草3克。共7剂。水煎服，每天10时和16时各温服1次。
二诊：服药后月经来潮，患者痛经明显减轻、血块减少，无呕吐症状，大便恢复正常，进食过多后胃胀，入睡困难。治疗方案调整为经前调理痛经，经后以调理脾胃为主。
方药：炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，木香6克，砂仁8克，姜厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，盐小茴香10克，盐知母12克，合欢皮15克，醋元胡10克，莱菔根15克，桂枝5克，炒白芍10克，焦麦芽12克，甘草3克。共7剂。煎服方法同前。
三诊：服药后，患者畏寒怕冷症状改善，无胃胀等不适，睡眠质量好转，大便不成形，每日2次。上方去掉桂枝、炒白芍，加炒薏苡仁30克，焦山楂12克，焦神曲12克。共7剂。煎服方法同前。
四诊：服药后，患者大便正常，饮食正常，入睡正常，仅余多梦症状。依照经前方继服调理，巩固疗效。
方药：当归12克，炒白芍12克，炒白术10克，茯苓15克，北柴胡6克，醋郁金10克，醋香附10克，乌药10克，陈皮10克，砂仁8克，酒大黄10克，山楂15克，木香6克，红花10克，益母草15克，桂枝6克，丹参15克，醋元胡10克，甘草3克。共7剂。煎服方法同前。
随访：患者近4个月未出现痛经症状，饮食、睡眠均正常。李郑生嘱咐患者日常生活中要少吃寒凉食物，避免熬夜。
按语：女性每逢经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛或腰骶疼痛，痛甚伴随恶心、呕吐、昏厥等症状者，称为痛经。经前气血聚于血海，治宜温通化瘀为主，促进子宫内膜脱落，促进经后瘀血消散、新血化生。临床治疗痛经遵循“通则不痛，荣则不痛”的原则，把握经前一周的治疗时机尤为关键。
在经前方李氏逍遥散（当归、炒白芍、炒白术、茯苓、柴胡、醋郁金、醋香附、乌药、陈皮、砂仁、益母草、丹参、红花、酒大黄、山楂、木香、甘草）的基础上灵活化裁，可治疗经期常见病证。方中当归、炒白芍、丹参，养血活血、调经止痛；炒白术、茯苓、砂仁，健脾祛湿；柴胡、醋郁金、醋香附、陈皮，疏肝理气；桂枝、炒白芍，温中散寒、温阳止痛；醋元胡，行气止痛；酒大黄、山楂、木香，化浊散瘀、破积消滞、化瘀止痛；益母草、红花，化瘀调经。全方合用，共奏健脾疏肝、化瘀止痛之功，对症治疗痛经。
若经期伴随腹泻、呕吐者，可以加入制吴茱萸、干姜，以温胃散寒止痛；经期伴随腰痛者，加盐续断、鸡血藤，补肾强腰、调经止痛；经期伴随头痛者，加天麻、葛根、川芎，平肝通络止痛；经前乳房胀痛者，加路路通。
痛经治疗以“标本兼治”为核心原则，本案患者以脾胃气虚为本，肝郁气滞血瘀为标。经前先治其标，以缓解痛经为核心；月经干净后再治其本，以调理脾胃为重点。临床中脾虚肝郁胃滞型患者较为常见，脾虚则气血生化无源，食物与津液代谢失常，积滞中焦，形成土壅木郁之象，进而引发肝郁胃滞、气滞血瘀，治疗当采用健脾疏肝和胃之法。脾为后天之本、气血生化之源，脾胃功能恢复正常则气血充盈，肝气条达，痛经自可痊愈。
（作者供职于全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）