□常砚兵

初诊：王某，女性，63岁，间断食欲不振1年有余。
病史：患者1年前无明显诱因出现食欲不振，无恶心症状，偶发呕吐，无头晕。发病后，患者立即前往当地口腔医院就诊，给予口炎清含片（口服）、复方甘菊利多卡因凝胶（外用）等治疗，症状无明显改善。患者为求进一步治疗，遂到笔者所在医院寻求中医治疗。
症见：患者食欲不振，口中有异味感，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠均尚可，大便每日三四次（质地偏软），小便短赤，舌体正常，舌质红、苔黄腻，脉滑。患者平素身体健康，无结核病史、乙肝病史，无高血压病史；有糖尿病史，曾口服二甲双胍缓释片治疗。1年前，患者在当地医院就诊，检查结果显示血糖正常，自行停药至今，自诉目前血糖正常，无不适症状；无心脏病史，无药物过敏史，否认食物过敏史。
体格检查：患者神志清醒，精神尚可，皮肤黏膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹部平软（未触及包块，无压痛及反跳痛），肝脏、脾脏、肾脏均未触及，胆囊墨菲征阴性，肝浊音界正常（无移动性浊音），无肾区叩击痛，肠鸣音正常。
其他检查：浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡，谷氨酰胺转移酶68单位/升，甘油三酯2.67毫摩尔/升，总胆固醇6.12毫摩尔/升，载脂蛋白A1.69克/升，两肺未见明显活动性病变，主动脉瓣钙化并轻度反流，左心室舒张功能减退。
舌苔、脉象：舌质红、苔黄腻，脉滑。
中医诊断：胃痞。
辨证分型：脾胃湿热证。
西医诊断：浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。
治则：清热化湿、理气和中。
方药：厚朴10克，黄连3克，石菖蒲6克，半夏6克，淡豆豉9克，焦栀子9克，芦根20克，藿香15克，石膏9克，神曲12克，山楂12克，麦芽12克，甘草9克。共3剂。每日1剂，加水300毫升煎服。
二诊：患者服药后腹泻症状加重，调整方药如下：厚朴10克，黄连3克，石菖蒲6克，半夏6克，淡豆豉9克，焦栀子9克，芦根20克，藿香15克，石膏9克，神曲12克，山楂12克，麦芽12克，甘草9克，茯苓15克，炒薏苡仁15克。续服3剂。
按语：本案患者为63岁女性，以间断食欲不振1年有余为主要症状，四诊合参，结合辅助检查结果，中医诊断为胃痞，辨证为脾胃湿热证，西医确诊为浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡。患者病位在脾胃，病性属于本虚标实、湿热为患，治宜清热化湿、理气和中为主，全程辨证施治、随证化裁，契合中医整体观念与辨证论治的核心思想。
从病因病机而论，《黄帝内经》记载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”老年患者脾胃功能本已衰退，运化腐熟水谷之力减弱，容易导致湿热内生，阻滞中焦气机，此为发病核心。脾胃为气机升降之枢纽，湿热蕴结中焦，脾胃运化失常，清浊相干、气机逆乱，故见食欲缺乏、偶发呕吐；湿热熏蒸上泛，故而口中异味；湿热下注大肠，传导失司，故大便质软、次数增多；湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，故见小便短赤；舌质红为热邪内蕴，舌苔黄腻、脉滑均为脾胃湿热的典型舌脉，辨证依据充分。
在辨证思路上，本案以四诊合参为基础，紧扣主症，结合兼症、舌脉等综合判断，排除寒湿、气虚等证型，明确脾胃湿热证诊断。治法谨遵中医治则，确立清热化湿、理气和中之法，标本兼顾，清解湿热、调理气机，恢复脾胃的运化功能。
初诊时，方药配伍严谨，遵循“君、臣、佐、使”的原则。君药黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒，直清中焦湿热；厚朴理气化湿、消胀除痞，畅通气机。臣药焦栀子增强清热燥湿之力，石菖蒲、半夏化湿降逆，藿香芳香化浊。佐药石膏、芦根清热生津护阴，防苦寒伤阴，淡豆豉宣透湿热，山楂消食化积、醒脾开胃。使药甘草调和诸药，顾护正气。全方寒温并用，共奏清热化湿、理气和中之功。
二诊时，患者服药后腹泻加重，提示中焦湿邪偏重，脾胃不耐苦寒之品。故守原法不变，加用茯苓、炒薏苡仁，甘淡渗湿、健脾止泻，兼顾化湿与扶正，补泻兼施，契合随证化裁的用药精髓。
综上所述，本案立足脾胃理论，精准辨证、合理配伍，兼顾老年人体质，清热化湿与顾护脾胃相结合，契合中医病机特点，为临床治疗中老年人脾胃湿热型消化病提供了思路，彰显了中医药的独特优势。
 （作者供职于安阳市中医院）