□张留巧 刘豹
老子《道德经》云：“天下大事必作于细。”这一理念不仅是处世之道，更是中医诊疗的准则。近日，笔者学习了全国名中医毛德西的中医诊疗早课，他围绕“精细”展开的诊疗思路、合理用药要点与实践感悟，直指中医临床根本，为后辈践行中医之道厘清了方向、明晰了路径，更让笔者对中医传承与实践有了更为深刻的理解。
中医之所以为医，首要在于精细，可贵之处在于精准。毛德西强调，作为医者，诊断、遣方用药，每一个环节都容不得半点儿马虎。反观当下的中医临床，部分医者陷入主观主义误区，自认为“高明”，仅凭摸脉判断病情，忽视问诊的作用，把“望、闻、问、切”的中医诊法准则抛在脑后。殊不知，患者的具体痛苦、患病时间、地域环境等关键信息，只有通过细致问诊才能获取。切脉虽然是中医的特色，但是并不是诊病的唯一手段，更不能替代“望、闻、问”这些基础环节。还有个别医者盲目排斥现代诊疗手段，不用听诊器、不测血压、不看化验单和CT（计算机层析成像）报告，这种做法并不可取。中医的发展，从来不是闭门造车，而是要坚守传统诊法的根本，理性借助现代检查手段，让传统与现代相互配合、相辅相成，从而让诊断更精准、诊疗更科学。
中西医诊疗的差异，在于中医重视辨证，西医重视辨病，而中医的精髓，正是辨证施治的个体化诊疗。西医诊疗大多遵循教科书式的标准化方案，比如慢性胃炎的四联疗法，脑梗死和心肌梗死的阿司匹林与他汀联用……这种标准化的优势值得肯定。但中医面对同一种疾病，会因为患者的病情不同而使用不同的方药。以慢性胃炎为例，脾胃气虚的患者用李东垣的补中益气汤，胃气上逆的患者给予半夏泻心汤，湿困中焦的患者使用藿朴夏苓汤，食滞中脘的患者用朱丹溪的保和丸，肝气郁结的患者则用柴胡疏肝散治疗。同一种病采用不同的治疗方法，通过辨证分型，让诊疗贴合患者的具体证候，这正是中医的科学之处。而辨证施治，最终要落实到合理用药。毛德西直言“剂量是药物的灵魂”，量变决定质变，这一点在经方中体现得十分透彻。小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，都是由大黄、枳实、厚朴组成，只因为剂量不同，功效和主治就完全不一样；柴胡的使用，大剂量可以解热，中剂量（10克）能疏肝，小剂量（6克以下）则专门用于升阳，剂量的细微调整，直接决定了药物的作用方向。李东垣的补中益气汤，8味中药配伍精细、用量谨慎。反观当下，部分医者动不动就开大剂量的方子、堆砌药材，不仅造成药材资源浪费，更可能因为剂量不当导致患者不适，比如理气药过量会引发中气下陷，出现下坠、漏尿等症状。临床合理用药需要兼顾患者体质，精准把控剂量，坚守“补而不滞、攻而不泻”的原则，比如用黄芪时需要搭配陈皮防止腹胀，用理气药时需要警惕破气的弊端，让方药安全有效，这才是中医合理用药的真谛。
经方作为中医的瑰宝，其价值在于药少而精、方证对应，而“小方治大病”，更是经方的魅力所在。毛德西说，经方中近三分之一都是“小方”，麻黄汤、茯苓杏仁甘草汤等经典“小方”，药味精简但功效确切。当下部分医者认为“小方不能治大病”，其实是偏离了经方的原意。临床中，肾衰、顽固性出汗等西医难以治疗的大病、顽症，只要能精准匹配方证，“小方”往往能取得神奇的疗效。而运用经方的关键，在于坚守原方的原意，避免随意加药导致君臣混淆、喧宾夺主。麻黄附子细辛汤原本只有3味中药，如果随意添加5味中药，就会失去经方的配伍精髓，甚至与诊疗初衷背道而驰。开大剂量方容易，开“小方”、精准剂量方困难，这不仅是对合理用药技巧的考验，更是对医者临床功底和诊疗心态的修炼。临床中，我们应该向经方靠拢，从开“大方”改为开“小方”，从大剂量调整为精准剂量，让方药回归“精、简、准”的本质。
中医是实践的医学，传承的精髓在于知行合一。毛德西强调“跟师3年比读书3年要聪明得多”，这并不是否定理论学习，而是强调临床实践的重要性。当下，不少医者拥有高学历，却缺乏临床实践，难以独当一面；而一些中专毕业的医者，因为跟随名师深耕临床十多年，却能成为诊疗高手，这正是中医实践价值的体现。同时，中医的实践，也需要摒弃教条主义，老经验虽然可贵，但是并不是适用于所有患者，只有坚持辨证思维，把经验和新的临床情况结合起来，才能不断提升诊疗水平。
此外，我们更应该明确中医的优势领域，坚守中医的诊疗阵地。西医在器质性病变、急症救治等方面优势明显，而对于西医难以治疗的免疫系统疾病、过敏性疾病，以及西医界定为“非疾病”但患者深感痛苦的症状，比如常年出汗不止、不明原因的周身不适等，中医通过辨证施治，往往能找到解决办法。这并不是说中西医相互对立，而是两者各有擅长。
“春生夏长，秋收冬藏”，中医诊疗始终顺应自然规律；精细为医，辨证施治，中医实践始终坚守根本准则。毛德西的诊疗思路，既是对传统中医的坚守，也是对当下临床误区的警醒。我们应当以“精细”为尺子，衡量每一次诊断、每一个方剂；以辨证为纲领，践行个体化诊疗；以实践为基础，传承中医精髓；以创新为翅膀，理性融合现代手段，坚守中医之本，践行诊疗之实，让传统中医在新时代焕发出更持久的生命力，为百姓健康保驾护航。
（作者供职于河南省中医院毛德西名医工作室）
