本报记者 朱晓娟  通讯员 张 鑫  刘荣梅

“我以前总觉得高血压是‘小毛病’，直到去年头晕住院才慌了神。现在好了，乡村医生上门给我测量血压，还经常给我发送一些健康食谱，指导我按时服药、饮食清淡，帮我把血压稳稳控制在正常范围！”4月14日，家住渑池县坡头乡茹窑村74岁的宋女士，指着窗台上整齐摆放的分药盒，笑着对记者说。
农村地区慢性病管理普遍存在碎片化、基层能力不足、患者依从性不高等困境，不仅威胁村民的健康，还加重了社会负担。而宋女士的经历，正是渑池县众多慢性病患者受益于精准防控与科学管理的缩影。
近年来，渑池县坚持“预防为主、防治结合、全程管理”的理念，聚焦群众健康需求，创新举措、下沉资源，构建起“县—乡—村”三级协同、数智赋能、全民参与的慢性病防控体系，推动慢性病防控从“治疗为主”向“医防融合”稳步转变。
从“管不住”到“管得好”
“过去，我们遇到处理不了的问题，就得让群众去县城医院。现在，‘县—乡—村’三级医生一起上门服务群众，服务效率、群众满意度提升不少。”渑池县段村乡卫生院赵沟村卫生室乡村医生李建峰一边给群众测量血压，一边向记者介绍一起从事家庭医生服务的县级、乡级医生团队。
面对过去“乡村无力管、乡镇不专业、县级够不着”的窘境，渑池县的破题之钥，就是以制度创新推动优质医疗资源下沉与贯通。其中，县级“指挥长”制度选拔专家定期下沉乡镇，实现了技术上的“精准滴灌”。更深层的变革则是以家庭医生团队为载体，将“县—乡—村”三级人员整合，实行“网格化”包干管理，形成了“县级支撑、乡镇组织、村级执行”的清晰责任链条。这套体系确保了管理闭环，使基层网底从松散变为紧密，让每位慢性病患者都能被持续、规范地管理起来。
渑池县的实践推动了慢性病防控从“重过程记录”到“重健康结果”的根本转向。
数据“跑腿”让健康到家
“多亏医生及时发现我体检指标异常，否则后果不堪设想。”家住渑池县仁村乡大水沟村的王先生感慨地说。
近期，62岁的王先生在仁村乡卫生院进行日常体检时，医生发现他的血脂和心电图检查结果存在异常，于是第一时间通过远程心电诊断中心将其心电图上传至渑池县人民医院进行审核。县级医生结合医卫融合信息平台上王先生的日常体检结果，确诊王先生为“Ⅱ度房室传导阻滞”，并迅速为其启动绿色通道。王先生得以第一时间接受规范救治，病情得到控制。
王先生的有效救治就是渑池县数智赋能推动慢性病管理更趋精准的具体实例。近年来，渑池县通过建设全县互联互通的医卫融合信息平台，打通公卫、诊疗、检验等各类数据壁垒，为全县5万余名慢性病患者建立电子健康档案，实现诊疗记录、检查结果、随访信息实时共享，让“死档案”变成“活数据”。群众利用小程序输入身份证号码就可以查看自己在全县公立医疗机构所有检查结果，乡村医生还能根据实时数据管理慢性病患者。
同时，渑池县依托区域医学检验中心、远程心电诊断中心等五大辅助诊疗中心，实现“家门口看病、云端上会诊”，破解了基层“接不住、看不好”的难题。
从“要我健康”到“我要健康”
群众的积极参与，是慢性病防控的基石。“我以前吃着药血压还不稳定，后来听了讲座才知道，吃药的同时还要配合健康饮食和规律运动。此外，我们在学知识的同时还可以享受免费检查！”在渑池县陈村乡卫生院，72岁的张女士拿着主动参与健康讲座、定期体检获得的积分，正在兑换免费彩超检查。
如今，张女士的血压、血糖控制平稳，她还成了村里的“健康宣传员”。
渑池县通过组建患者自我管理小组，利用“渑小卫讲健康”“渑小卫话健康”等科普短视频，推广便捷的健康小程序、个性化家庭医生签约包，创新推行包含生活方式指导的“健康双处方”制度，有效推动了居民从“要我健康”到“我要健康”的转变。
为构建全生命周期健康促进体系，渑池县组建了3支33人的健康科普专家支援服务队，以“健康中原行·大医献爱心”暨健康促进“321”行动，新时代文明实践推动月暨文化、科技、卫生“三下乡”等活动为载体，以群众喜闻乐见的形式广泛开展健康知识普及行动。
同时，渑池县将疾病预防关口前移，免费开展甲状腺癌、乳腺癌、肠癌筛查，骨密度检查；为全县幼儿、中小学生进行视力、龋齿、孤独症等扩面筛查；开展“三伏贴、三九贴”免费敷贴……一系列措施让疾病“早干预、早管理”，让“每个人都是自己健康的第一责任人”的理念逐步深入人心。
“慢性病防控不是‘独角戏’，需要政府主导、部门协同、群众参与。”渑池县卫生健康委主任董润海说，近年来，渑池县持续完善慢性病管理政策体系，健全家庭医生签约服务机制，慢性病规范管理率与控制率显著提升。纳入规范管理的慢性病患者，其县级医院次均住院费用比未纳入规范管理人群低约1200元，管理后的高血压患者全因死亡风险降低了8.35%，心脑血管死亡风险降低了11.09%；糖尿病患者相关风险降幅更为显著。
如今，行走在渑池县的街道社区、乡村田间，随处可见慢性病管理服务人员的身影：乡村医生的电瓶车穿梭在街巷，为老年人上门随访；社区健康讲座上，群众认真跟随医生学习防病知识；慢性病管理平台上，数据实时跳动，守护着群众健康。渑池县正以一件件接地气、惠民生的举措，织密慢性病防控健康网，让每一位慢性病患者都能感受到健康守护的温度。