□李红社  赵 明  刘胜强

    随着人们生活节奏的加快及汽车社会的到来，交通事故数量持续增加，严重车祸时有发生。如何有效提高严重创伤的救治成功率，是我们工作的责任。本文就我院成功救治1例严重车祸致会阴部撕裂、直肠破裂、尿道断裂及骨盆骨折的经验进行总结，分享体会如下。

    资料与方法

    伤者，女，63岁，因乘坐农用三轮汽车翻车致伤3小时入院。入院检查显示：体温36摄氏度，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压90毫米汞柱/50毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。伤者神志不清，呼之不应，面色苍白，面部多处淤血、青紫，右眼肿胀，胸壁及右侧腋下多处青紫。心肺检查未发现明显异常。腹部柔软、未触及包块，腹肌不紧张，耻骨上方可触及血肿，双侧腹股沟区皮肤青紫。会阴部皮肤、皮下组织可见不规则撕裂伤，创面有活动性出血。创口指诊：直肠、阴道完全断裂，可触及耻骨骨折端，未触及异物。双上肢、双下肢可见多处皮肤青紫。CT（计算机层析成像）检查提示：会阴部存在异常密度影；盆腔周围软组织皮下气肿；盆腔内部分肠管积气；髋臼、耻骨上下支多发骨折。

    入院诊断：创伤性休克；会阴部撕裂贯通伤；双侧耻骨上下支多发骨折；骨盆周围软组织皮下积气；全身多处软组织挫伤。

    治疗经过：伤者入院后立即给予抗休克治疗、补充血容量、备血，并进行紧急术前准备，急诊行会阴部贯通伤探查术。术中发现直肠距肛缘3厘米处断裂、肛门括约肌撕裂，阴道及前尿道断裂。遂行直肠断端吻合术、阴道断端缝合术、尿道断端吻合术，术后留置导尿管；肛门括约肌撕裂处给予缝合修补，创口内放置两根引流管。术中输注去白红细胞、血浆。术后伤者转入ICU（重症加强护理病房）继续抢救治疗。在ICU期间，伤者血压偏低，给予输血及血管活性药物提升血压，并给予呼吸机辅助呼吸。术后检查发现，伤者右侧眼眶内侧壁骨折、右侧部分肋骨骨折、肺挫伤及全身炎症反应综合征。血管活性药物逐渐减量，于术后第7天停用。术后第15天撤除呼吸机。术后第18天，伤者转回普通病房。

    住院期间，伤者先后发生肺部感染及伤口感染，病原学培养检出金黄色葡萄球菌及多重耐药菌。根据药敏试验结果，先后调整抗菌药物方案。经多次输血、输注血浆及肠外营养支持治疗，并应用血必净注射液、乌司他丁注射液等抑制炎症因子的药物，同时进行多次支气管肺泡灌洗、双侧胸腔积液闭式引流、伤口换药等治疗措施，最终伤者康复，现已恢复正常生活。

    治疗体会

    手术处理：会阴部伤口处理的目的是止血、清除失活组织和异物、减少感染风险、促进伤口愈合。若伤口条件允许，可在清创后一期缝合，并内置引流管。建议放置双腔管或两根以上单腔引流管，以利于冲洗及渗出液引流。

    该伤者因车祸导致严重会阴部软组织挫伤，合并肛门直肠、阴道及尿道断裂，同时伴有骨盆骨折及全身多处软组织挫伤，入院时处于休克状态。在抗休克治疗的同时，急诊行手术探查。术中发现，不仅会阴部皮肤撕裂，肛门括约肌、直肠、阴道、尿道均存在断裂，会阴部空虚呈一大创腔。经止血并清理失活组织后，对断裂的直肠、阴道、尿道、肛门括约肌进行缝合修补。在直肠吻合口两侧各放置一根引流管，以确保彻底引流。由于伤者直肠断裂位置距肛缘仅3厘米，肛门括约肌功能丧失，直肠内无压力，这为吻合口一期愈合提供了条件。对于直肠损伤破口，应尽可能修补。大多数严重会阴部损伤，尤其是合并直肠损伤时，行粪便转流术是很有必要的。本例伤者原计划在病情稳定后行粪便转流术，但因术后血压需持续使用血管活性药物维持，未能及时实施。待血压平稳后检查，直肠吻合处已愈合。

    阴道黏膜愈合能力极强。单纯的黏膜损伤且无出血时，无需缝合。对于存在组织缺损的情况，不必过分追求黏膜的完整修复；对于较深的撕裂伤，只要准确缝合关键出血部位，有效闭合大片撕脱间隙，并辅以阴道纱布压迫和皮片引流，即可取得很好的治疗效果。

    术后伤者在ICU血压仍较低，仍需继续使用去甲肾上腺素和间羟胺维持血压在正常水平，以保证重要脏器的血液供应。

    抗菌药物应用：术后及时给予美罗培南抗感染治疗。美罗培南为广谱抗菌药物，可覆盖大部分细菌。但由于肺挫伤较重，术后出现肺炎及双侧胸腔积液，已多次行支气管镜灌洗治疗，并实施双侧胸腔闭式引流等。

    减轻炎症反应：伤者因严重创伤引起全身炎症反应综合征，给予血必净注射液、乌司他丁注射液治疗。血必净注射液为中成药制剂，具有调节免疫功能、改善机体微循环、保护内皮细胞的作用。通过静脉给药方式，可快速吸收，药物作用时间长，抗炎效果显著。相关研究显示，血必净注射液具有拮抗内毒素、抗炎、改善免疫功能，保护组织细胞的作用。大量临床研究亦证明，血必净注射液通过拮抗内毒素及炎症介质的释放，增强机体免疫细胞功能，从而促进免疫功能恢复并实现免疫功能的双向调节。此外，血必净注射液还可增加血小板及纤维蛋白含量，调节免疫功能，减轻炎症因子对组织的损伤。乌司他丁注射液具有抑制全身炎症反应、减少肠道细菌及毒素移位，保护重要器官及改善受损器官的作用，为伤者的康复创造了有利条件。

    加强支持治疗：对于重症伤者，支持治疗非常重要。若化验检查发现贫血，应给予输血及输注血浆。当白蛋白水平降低时，应及时补充，并给予营养支持治疗，以维持内环境稳定。尽管早期已使用强效广谱抗菌药物覆盖大部分细菌，但在病程中期，细菌培养结果显示存在金黄色葡萄球菌及多重耐药菌感染，经及时调整抗菌药物方案后，病情好转阶段采用降阶梯用药策略，均取得良好效果，伤者最终康复出院。

    （作者供职于河南省卢氏县中医院外科）