□李红社  赵 明  车佳龙

胸部贯通伤具备伤情危重复杂、病死率较高的临床特征，加之受伤方式存在多样性，临床救治工作难度大。该创伤常引发失血性休克，容易合并心脏、肺脏、大血管等重要脏器损伤，病情进展迅猛且极易危及生命，临床医务人员需要保持高度警惕。只要抢救及时、处置规范，能够较大程度挽救患者生命。笔者所在医院成功救治一例胸部钢缆贯通伤的患者，且术后恢复状况良好，现将该病例分享如下。
患者为35岁，男性，在高速公路桥梁施工工地作业时，被坠落的斜拉钢缆撞击右胸引发贯通伤，患者受伤后即刻出现胸部剧烈疼痛、呼吸困难等症状。工作人员锯断钢缆后，患者由急救车紧急转运至笔者所在医院急诊科就诊。体格检查结果显示：脉搏99次/分，呼吸18次/分，血压130/68毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），血氧饱和度94%。患者神志清醒，面色苍白，呈侧卧位，右侧前胸壁锁骨中线第四至第五肋间可见长度90厘米的钢缆外露，钢缆贯通右侧胸腔，背部肩胛角下胸壁可长约15厘米的外露钢缆，伤口存在渗血表现。患者呼吸幅度减小，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音减低，心率99次/分，心律齐整。急救人员在未到医院前已经对患者进行急救（在建立静脉通路的基础上，为患者新增一条静脉通路）。患者身上的外露钢缆长度过长，无法开展CT（计算机层析成像）检查，急诊科联合消防救援人员使用断丝钳处理钢缆，期间患者无法耐受疼痛，出现呼吸急促症状，血氧饱和度降至88%。医务人员为患者使用止痛药物后，改用电锯截断钢缆，随后完善胸部CT检查，检查结果提示右胸金属异物贯通胸腔、右侧液气胸、肋骨骨折，最终确诊为右胸部贯通伤、肋骨骨折、右侧血气胸、肺损伤。
医院立即开通急诊绿色通道，并组织外科、骨科、麻醉科、重症医学科等科室专家协同制定抢救方案，决定为患者实施急诊全身麻醉下右胸开胸探查术。术中患者维持左侧卧位，在该体位下完成麻醉操作，经右侧第七至第八肋间进胸探查，可见钢缆经前胸壁穿透右肺中叶，贯通至背部胸壁，胸腔内积血约500毫升。医务人员用设备清洁胸腔积血并固定右肺中叶后，缓慢逐段取出钢缆，精准修补受损的肺组织，清理背部胸膜处肋骨骨折碎片，常规放置胸腔闭式引流管，手术顺利完成。术后，患者转入重症医学科接受监护治疗。患者术后第4天脱离呼吸机，第6天转入普通病房继续治疗，第31天患者康复出院。
胸部贯通伤在临床中较为罕见，多属于严重多发伤，容易造成多器官联合损伤，多学科协作救治是提升救治成功率的核心关键，需要在最短时间内组织多学科专家会诊，制定科学的手术方案。在救治该患者期间，从患者转运阶段便启动了应急流程，多学科专家提前在急诊科待命，患者入院后快速开通绿色通道，结合生命体征完善床旁彩超、胸部CT检查后，即刻送入手术室开展手术，为救治争取了宝贵时间。临床接诊胸壁贯通伤患者时，需要快速完成病情评估，优先维持患者呼吸、循环等生命体征稳定，结合各项检查指标制定紧急抢救措施，严禁贸然拔出体内异物，需要妥善固定异物避免二次损伤。CT检查为首选影像学检查手段，其异物检出率与损伤评估效果均优于X线检查，但是检查前需要保障患者血流动力学指标稳定。肺部贯通伤手术方案需要个体化制定，基层医院更需要强化多学科协作，针对危急患者果断处置，全力挽救患者生命。
（作者供职于卢氏县中医院外科）