□雷梦迪 弓永红

   冠状动脉粥样硬化性心脏病，通常简称为冠心病，是一种缺血性心脏病。冠状动脉是负责向心脏供血的动脉。当冠状动脉发生因胆固醇及其他物质堆积形成的斑块所导致的动脉壁狭窄或闭塞时，可导致心肌缺血、缺氧或坏死，触发胸痛、胸闷等不适。冠心病一般情况下无明显症状，表现为做运动平板心电图检查时的异常改变。随着斑块的积累，管腔狭窄会使血液流通不畅，进而导致胸痛或不适，称为心绞痛。疾病严重时还会导致心力衰竭和心律失常。此外，其他可能出现的症状包括心悸、呼吸短促、头晕等，急性发作时可能表现为剧烈胸痛、全身乏力、面色苍白及濒死感。冠心病的治疗方法主要包括药物治疗、心脏手术和生活方式的改变。冠心病患者的预后取决于冠状动脉病变累及心肌供血的范围和心功能。

病例分析   患者为女性，70岁，15小时前无明显诱因突发胸痛，伴心前区不适、大汗，疼痛向肩背部放射，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，且持续不缓解，遂前往当地医院就诊，被诊断为冠心病。当地医院为其行冠状动脉造影检查，结果提示冠状动脉重度狭窄，经药物治疗后效果欠佳。为进一步诊治，患者转至我院，以“冠心病 急性冠状动脉综合征”收入院。患者既往有高血压病史，平素规律口服硝苯地平缓释片，具体血压控制情况不详。另外，患者还有陈旧性脑梗死病史，经治疗后未遗留肢体活动障碍。
    患者入院时呈嗜睡状态，表情淡漠，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5毫米，对光反射灵敏，但肌力检查不配合。完善相关检查后，患者在局部麻醉下先后接受经皮主动脉气囊反搏术、冠状动脉造影术、经皮冠状动脉支架植入术，后期又在局部麻醉下行主动脉弓、全脑血管造影术及椎动脉支架植入术。术后患者意识障碍有所好转，肌力也得到明显改善，最终好转出院。

护理措施

   意识护理
    患者入院后，完善相关检查，并遵循医嘱接受药物治疗。具体治疗方案为：静脉滴注丁苯酞注射液、依达拉奉右莰醇、银杏二萜，每日2次；口服甲钴胺片，每日3次，旨在改善脑循环与脑灌注。在用药过程中，护理人员需密切监测药物疗效及不良反应，同时持续观察患者的生命体征、神志、瞳孔变化等情况。若发现患者出现意识加深等颅内压升高表现，应及时向医师汇报。各班次需评估患者是否出现意识进行性障碍、肌力进行性下降等再次脑梗死的先兆症状。嘱咐患者卧床休息，避免剧烈活动；按照医嘱给予持续低流量吸氧，以保持呼吸道通畅。密切监测患者体温变化，若体温过高，需及时进行处理；对于躁动患者，应适当给予镇静措施，以减轻脑组织水肿。经过治疗，患者意识障碍未进一步加重，且有一定程度的缓解，未出现药物不良反应。

   呼吸道护理
    做好护理评估：评估咳嗽的原因及诱因；评估生命体征、血氧饱和度、面容与表情、皮肤黏膜状态；观察患者是否出现呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞表现；评估呼吸音的变化情况；评估痰液的颜色、量及性状。同时保持室内空气清新，温度、湿度适宜，注意通风；协助患者定期更换体位，使其维持有利于排痰的体位；指导患者家属掌握正确的叩背方法，正确的操作顺序为自下而上、由外向内；遵医嘱为患者实施机械排痰，并向患者家属讲解排痰的临床意义；遵医嘱给患者使用化痰药物，协助其完成雾化治疗；床旁备置负压吸引器，确保负压通畅且可正常使用。该患者住院期间未发生吸入风险，肺部感染症状较前明显减轻。

   躯体活动及皮肤护理
    维持肢体功能位，规范摆放良肢位；协助患者定时翻身、更换体位；密切观察患侧肢体的血运及受压情况，指导患者家属辅助进行关节按摩、揉搓，以预防肌肉萎缩、关节粘连及僵硬；必要时，使用皮肤保护贴、水垫、气垫床等抗压力护理用具。经康复科会诊后，开展康复测评，为患者制订科学、详细且个体化的阶段性康复护理计划，内容包括良肢位训练、关节被动运动、等速肌力训练、针灸、推拿等。患者病情好转、意识清醒后，护理人员指导其进行患侧肢体的主动训练与被动训练。该患者住院期间未发生因活动障碍导致的并发症。
    保持床单位及衣物清洁平整，使用具有防潮、皮肤保护功能的护理用品；通过吸收垫或干燥垫控制潮湿，并做到及时更换；规范摆放各类管道，避免管道压迫皮肤。重点防护骨突部位，避免足背受压，使用软枕、翻身垫等辅助器具进行支托，并配合使用气垫床。该患者住院期间未发生皮肤压力性损伤。

   营养护理
    因患者无法自主进食，需遵医嘱给予鼻饲及静脉营养支持；邀请营养科医生会诊，评估患者热量需求并制定个体化的饮食方案；为患者提供清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食，采用少食多餐的喂养方式。
    同时需指导患者家属规范使用胃管，以预防误吸发生。
    胃残余量监测：持续喂养患者每4小时～8小时监测1次，间断喂养患者每次喂食前回抽检查。
   输注速度控制：建议使用营养泵匀速泵注。
    体位管理：抬高床头＞30度，并维持30分钟～60分钟。落实口腔护理措施，保持口腔清洁。鉴于患者个体身体状况存在差异，营养支持实施过程中需关注个体特殊营养需求，同时兼顾胃肠道耐受情况，以实现最佳营养摄取效果。

   心理护理
    为患者创造一个安静、舒适的环境，尽量减少不良环境刺激，如控制噪声、调节适宜的温度和湿度、保持光线柔和等，以促进患者身心放松；通过针对性疏导或支持，缓解患者家属的焦虑情绪；积极主动与患者家属接触、沟通，建立良好的信任关系；认真倾听其诉求，耐心解答疑问，以消除紧张与顾虑。同时开展健康教育与指导，用患者及其家属易于理解的方式讲解相关医学内容，如疾病的成因、治疗方法、用药注意事项、康复锻炼方法及常见并发症的预防措施等，帮助他们掌握自我护理技能，增强应对疾病的信心和能力。

讨论

   急性心肌梗死（AMI）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，发生急性脑梗死（ACI）的概率为3.91%。动脉硬化是急性心肌梗死与急性脑梗死共同的病理基础；动脉粥样硬化作为一种全身性血管疾病，常累及多个脏器，其中以心、脑血管受累最为显著。在共同致病因素的作用下，心、脑血管通过相似的发病机制相继发生梗死，这是急性心肌梗死合并急性脑梗死的重要机理之一。
    急性心肌梗死后神经反射：急性心肌梗死的梗死部位常位于左心室前壁，该区域受左侧颈交感神经纤维支配，且与主动脉弓、颈动脉窦存在密切联系；当左心室前壁发生急性心肌梗死时，病变区域产生的病理性冲动会沿反射通路传导至延脑，引发脑干血管痉挛，进而累及脑血管，导致脑血管痉挛，最终形成脑血栓。
    急性心肌梗死后原有血栓脱落：急性心肌梗死发生后可继发附壁血栓形成，而急性心肌梗死并发的心律失常更易促进心源性血栓形成；在介入治疗或自身某些因素影响下，血栓脱落并随血流阻塞脑血管，进而形成脑栓塞。
    急性心肌梗死后血流动力学变化：急性心肌梗死发生后，心肌收缩力下降导致血流动力学紊乱，心排血量减少、血压降低，进而引起脑灌注压下降，脑组织缺血缺氧；尤其在患者原有动脉硬化的基础上，更易诱发急性脑梗死。
    研究认为，急性心肌梗死患者发生急性脑梗死的高危时间段为PCI术后两周内。基于急性心肌梗死与急性脑梗死共同的发病机制，二者可采用相似的治疗手段，包括抗血小板、扩血管、改善循环等综合治疗。在急性心肌梗死治疗中，需合理使用硝酸酯类药物，避免因血压过度下降诱发急性脑梗死；而在急性脑梗死治疗中，使用甘露醇预防颅内高压时，应避免大量、快速静脉滴注以减轻心功能损害，可联合应用利尿剂，在脱水降颅压的同时减轻心脏前后负荷，从而避免加重急性心肌梗死。
    （作者供职于河南省胸科医院）