本报记者 王明杰  通讯员 许云飞

   2026年，信阳市卫生健康委坚持“强基、稳二、控三”工作目标，提出培育指导先进典型，以典型带动提升服务质效，增强发展动力。
打造创新型服务标杆
力推典型经验
    自2026年以来，信阳市卫生健康委着力推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的根本性转变。针对长期以来医疗与公共卫生“两张皮”、慢性病防控“重治疗、轻预防”以及基层网底活力不足等突出问题，信阳市卫生健康委大力推广平桥区中医院的典型经验与做法。
    目前，平桥区中医院依托“平桥区城市医疗集团明港分中心（区中医院）+乡镇卫生院”的双重职能优势，经过积极探索与实践，已初步形成成熟路径，正进入深化攻坚阶段，形成了体系可复制、流程可闭环、群众得实惠的基层医防融合实践路径。
重构体系框架
破解医防割裂核心难题
    信阳市平桥区中医院以打破医疗与公共卫生壁垒为核心，以全周期健康管理为目标，从顶层设计搭建权责清晰的组织架构、规范可溯的闭环流程、全程嵌入的质量控制体系及数字赋能的支撑系统，从根本上解决“防而不治、治而不防”的行业顽疾。
    平桥区中医院的做法主要体现在以下3个方面。一是锚定融合核心，理顺四方权责体系。以慢性病全周期管理中心为唯一实体枢纽，以个人全周期动态健康档案为数字基石，将国家基本公共卫生服务项目中的慢性病筛查、随访、老年人体检、重点人群健康管理等工作统筹纳入医防融合服务体系，实现医疗与公共卫生服务同部署、同推进、同考核、同闭环。同时明确四方核心权责，形成无缝协同格局：慢性病全周期管理中心统筹全流程服务，承担慢性病确诊、综合评估、方案制定、分诊协调等核心职能；临床专科（含城市医疗集团上级专科）负责并发症诊疗和难治性病例处置；公共卫生科负责全流程质量管控、数据闭环管理和健康档案维护；全镇27所村卫生室承担前端首筛风险识别、常规随访、规范转介和健康宣教的网底职能，有效打通医防协同的堵点断点。二是细化六步流转，打造全链条闭环流程。严格遵循国家基层慢性病防治管理指南，将抽象的“筛—防—诊—治—管—转”理念拆解为可落地、可追溯、可核查的六步标准化闭环流程，实现慢性病从发现到管护的全程无断点管理：即全域首筛、前端预警——明确村卫生室为医防融合服务第一站，将35岁以上就诊人群的血压、血糖、静息指氧饱和度3项指标检测纳入首诊必查项，把慢性病筛查全面融入日常诊疗和公共卫生随访全场景，第一时间发现指标异常人群并启动健康预警。规范转介、无缝承接——对筛查异常或随访控制不达标的患者，由村卫生室规范开具转介单，48小时内完成转介；慢性病全周期管理中心开通专属窗口，对转介群众100%承接、优先接诊，确保无一例转介落空。综合评估、精准施策——管理中心对转介群众完成慢性病确诊、并发症免费筛查和综合健康评估，根据评估结果制定个性化用药指导、膳食运动方案，并同步更新个人全周期健康档案。分级诊疗、专科联动——对普通慢性病患者直接纳入规范管理；对疑似并发症或难治性慢性病患者，立即启动专科绿色通道，依托平桥区城市医疗集团资源实现优先接诊、检查和诊疗，必要时对接上级专家进行远程会诊或下沉坐诊。规范回转、接续管护——经专科诊疗病情稳定的患者，必须在3个工作日内将诊断结果、治疗方案和管护要求回传至慢性病全周期管理中心，出具患者回转管护单并同步至所属村卫生室，由乡村医生接续开展常态化随访管理。动态随访、闭环管控——对在管慢性病患者严格按国家规范开展季度随访，对连续2次随访血压/血糖控制不达标、出现药物不良反应或病情进展的患者，立即启动二次转介，由管理中心重新评估、调整方案，形成“随访—评估—转介—干预—再随访”的动态循环闭环。三是强化数字赋能，夯实闭环运行基础。全力推进HIS（医院信息系统）、公共卫生系统和家庭医生签约系统深度融合，实现居民诊疗、筛查、随访、转诊、体检数据实时互通共享，六步标准化闭环流程的每一个环节都可通过系统追溯和智能预警，从技术上杜绝流程空转和服务走形式。严格落实个人信息保护相关规定，经居民本人授权后，动态健康档案通过平桥区中医院公众号向居民开放；配套健康积分管理制度，居民参与筛查、随访、健康宣教和签约履约均可累计积分，兑换免费血压血糖检测、中医适宜技术体验、健康体检等服务，有效激活群众主动健康意识。同时依托区域中医院职能优势，将中医体质辨识、药膳指导、穴位保健和适宜技术推广全面融入闭环管理全流程，形成“西医规范诊疗+中医全程调理”的中西医协同特色防控模式。
    在此基础上，平桥区中医院进一步健全质量控制机制，筑牢全流程规范底线。建立“院级统筹、科室主责、全程追溯”的三级质量控制体系：院级成立医防融合质量控制领导小组，定期召开质量控制会议统筹推进全流程管理；公共卫生科作为质量控制主责部门，制定覆盖六步标准化闭环流程全环节的服务质量控制标准，对筛查、转介、诊疗、随访、档案管理等关键环节实行全周期质量管控；针对村卫生室网底服务，形成“日常核查+月度抽查+季度全覆盖评估”的常态化质量控制机制。质量控制结果与科室绩效、村卫生室季度考核、经费拨付、评优评先100%挂钩，实行季度通报和年度评优一票否决制，确保卫生室服务同质化、流程标准化。
筑牢基层服务网底
激活乡村两级服务活力
    平桥区中医院相关负责人介绍，村卫生室是全周期闭环管理的“起点”和“终点”，基层网底是否扎实、服务能力是否强劲，直接决定闭环流程能否真正落地。该院明确，以家庭医生签约服务为核心纽带，以常态化入村巡诊为抓手，从规范管理、能力提升、服务延伸3个维度，全面激活基层网底服务效能，打通健康服务“最后一公里”。
    平桥区中医院一是规范村卫生室管理，夯实闭环落地基础。严格落实乡村卫生服务一体化管理要求，对全镇27所村卫生室实行服务规范、操作标准、流程要求、考核标尺、管理口径“五统一”管理。围绕六步标准化闭环流程，明确乡村医生在首筛预警、随访管护、规范转介中的具体职责，统一健康档案、随访记录、转介凭证等台账模板，实现服务全程留痕、有据可查。同时配套专项激励政策，从基本公共卫生服务经费慢性病管理项目中列支专项资金，将乡村医生的筛查数量、转介质量、随访规范度、签约履约情况与劳务补助直接挂钩，实行“多劳多得、优绩优酬”的计件激励。二是深化巡诊带教，提升网底执行能力。建立家庭医生团队“每月固定1天下村巡诊、1次全覆盖带教培训”的常态化制度，形成“巡诊+培训+质量控制”三位一体下沉机制。巡诊过程中，由家庭医生联合公共卫生医师，针对慢性病规范诊疗、随访管理、应急处置、指标检测等核心内容，对乡村医生开展“手把手”实操带教，现场解决乡村医生在六步标准化闭环流程执行中的难点问题；同步对村卫生室的档案管理、随访记录、转介流程、服务规范进行现场质量控制核查，并对发现的问题立行立改；针对巡诊质量控制中发现的共性问题，每月组织全覆盖专项培训，从政策要求、操作规范、服务标准等方面系统提升乡村医生专业能力，确保镇村两级闭环流转顺畅无阻。三是延伸服务触角，填补闭环管理空白。以入村巡诊为载体，聚焦失能半失能、行动不便、高龄独居等不便到院就医的慢性病患者及重点人群，由家庭医生团队联合乡村医生开展上门入户会诊服务，提供用药调整、并发症初筛、健康指导、签约续约等一站式服务，实现健康服务无死角、闭环管理全覆盖。同时，将入户服务与家庭医生签约深度绑定，为签约居民提供“免费筛查、优先就诊、绿色通道转诊、全程随访管理”的专属服务，真正实现“签约一人、管护一人、健康一人”。
深化融合提效
彰显健康管护综合成效
    据介绍，平桥区中医院通过系统性落地医防融合全周期闭环管理体系，彻底打破了医疗与公共卫生割裂的传统格局，解决了基层慢性病防控“网底不实、管控不严、服务不深”的核心问题，取得了实实在在的四方共赢成效。
    慢性病防控的质量和效果显著提升。辖区内管理的慢性病患者规范管理率、血压血糖控制达标率均实现大幅提高，慢性病并发症发生率同比显著下降，从根源上降低了慢性病致死致残风险，真正实现了慢性病的早发现、早干预、早管控。
    基层服务能力得到全面提升。通过村卫生室标准化基础管理、常态化带教培训、全流程质量控制督导以及专项化激励赋能，村卫生室的规范化管理水平和乡村医生的专业能力与服务积极性得到全面激活。基层首诊率同比显著提升，实现了“小病不出村、慢性病管得住”的分级诊疗目标，基层医疗卫生服务网底持续巩固。
    群众健康获得感持续增强。居民参与健康管理的主动意愿和随访依从性均大幅提升，群众对医疗卫生服务的满意度显著提高，真正实现了从“群众生病跑医院”到“健康服务送上门”的转变，让群众少得病、少花钱、多受益。
    医保基金使用效益持续优化。辖区慢性病患者住院人次及与慢性病相关的医保住院基金支出均实现同比下降，实现了群众健康获益与医保基金可持续发展的双赢目标。
    千帆竞发立潮头，奋楫逐浪天地宽。“强基、稳二、控三”作为医改核心战略，既是医院高质量发展的“指挥棒”，也是必须跨越的“攻坚线”。信阳市卫生健康委相关负责人介绍，下一步将以典型带动破解发展堵点，推动医院发展行稳致远。信阳市卫生健康工作将步入更好发展轨道，高质量发展的动能将更加澎湃。