□李治兵

初诊：患者为女性，52岁，退休人员，因腹胀便秘6个月有余、加重1周就诊。发病节气为立春。
6个月前，患者无明显诱因出现腹胀便秘，晨起症状明显。患者自行购买药物（具体用药情况不详）治疗，但是用药后排稀便，便后头晕、心慌、全身乏力，伴睡前泛酸，食生花生后泛酸可缓解，无烧心、嗳气、发热等不适。1周前，患者症状再次加重，为求进一步治疗来到笔者所在医院就诊，门诊以“胃痞、糜烂性胃炎”收治入院。
症见：患者神志清醒，精神欠佳，腹胀便秘，不服药则无法自主排便，服药后大便稀溏，食欲不振，睡眠质量差（入睡困难），小便正常，舌红、苔黄腻，脉弦滑。近6个月，患者体重较前减轻9千克。
病史：乳腺癌保乳切除术后11年，术后放疗、化疗7次，恢复良好；冠心病病史1年有余，坚持口服药物治疗（病情稳定）。患者否认糖尿病、高血压病等慢性病史，否认传染病史、手术外伤史、输血献血史及药物食物过敏史。
体格检查：患者常规查体未见明显异常，仅鼻翼两侧可见破溃红肿结节、无渗出，左乳可见5厘米长陈旧手术瘢痕；心肺腹查体无阳性体征，神经系统检查存在生理反射，病理反射未引出。
实验室检查：尿常规、血常规检查结果提示轻度异常，血脂四项检查未见明显异常。
中医诊断：胃痞，便秘。
辨证：肝胃气滞证。
西医诊断：糜烂性胃炎，冠心病，乳腺癌切除术后。
治则：疏肝理气、和胃消痞、通腑泄热。
方药：北柴胡6克，白芍30克，陈皮15克，炒枳实25克，当归12克，茯苓10克，生白术15克，炙甘草6克，大黄15克，牡丹皮15克，炒桃仁20克，赤芍15克，生地10克，芒硝3克（冲服），焦栀子15克，黄连6克，沉香5克，炒火麻仁15克，郁李仁15克。共5剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后肠腑得通，腹胀缓解，大便通畅，睡眠质量较前改善，舌红、苔薄黄腻，脉弦。患者腑气已通，无须峻下软坚。
方药：在原方基础上，去掉芒硝、黄连、炒火麻仁、郁李仁，大黄剂量增至30克，将生白术改为炒白术（10克），生地剂量增至15克，继服5剂，煎服方法同前。
三诊：患者服药后腹胀便秘进一步好转，诸症平稳，舌红、苔薄白，脉弦。患者腑气通畅。
方药：二诊方药基础上，大黄剂量减至15克，生地剂量减至10克，继服5剂，煎服方法同前。
随访：患者经过治疗后腹胀、便秘症状基本缓解，睡眠质量改善，病情稳定。治疗中需要密切关注腹胀、排便及泛酸症状变化，及时调整方药。若患者出现腹痛加重、便血、体重大幅下降等新发症状，患者需要及时就诊。患者日常饮食要规律，忌食肥甘厚味、辛辣刺激食物，避免久坐，适度运动，保持情绪舒畅，预防复发。
按语：此患者为中年女性，平素嗜食肥甘厚味，饮食不节伤及脾胃，导致脾失健运，中焦气机阻滞；加之情志不畅，肝气郁结、横逆犯胃，发为肝胃气滞，故见腹胀、胃痞；脾胃运化失常，胃失和降、糟粕内停，故发便秘；气滞日久化热，湿热内蕴，故见舌红、苔黄腻、脉弦滑；睡眠质量差为肝气郁结、心神不宁之象，病性属于本虚标实，以气滞、湿热为标，脾胃亏虚为本。
方药思路：初诊针对肝胃气滞、湿热内蕴、腑气不通的核心病机，以柴胡疏肝散合大黄牡丹汤化裁，疏肝与通腑并用，理气与清热兼顾。二诊患者腑气已通、腹胀缓解，去掉峻下、清热、润肠类药物，调整大黄、白术用量，增强通腑健脾之力，避免滋腻碍胃。三诊患者诸症平稳，减少大黄剂量，避免峻下伤正，以巩固疗效、调理肝脾胃功能为主。
药物分析：大黄剂量随病情动态调整，初诊15克泄热通腑，二诊增至30克增强导滞之力，三诊减回15克兼顾扶正，中病即止；重用白芍（30克）和炒枳实（25克），前者养肝敛阴、缓急止痛，与柴胡配伍一散一收、疏肝不伤阴；后者破气消痞、导滞通腑，与柴胡配伍一升一降、调畅气机；芒硝仅用于初诊峻下通腑，中病即止，避免伤正；炒制类药物增效减毒，通腑而不伤正气。
用药配伍：初诊以柴胡、白芍为君药，疏肝理气、敛阴缓急；以大黄、枳实、陈皮、牡丹皮、桃仁为臣药，破气消痞、通腑活血；佐以养阴清热、燥湿润肠、健脾和胃之品，炙甘草调和诸药为使药。全方共奏疏肝理气、和胃消痞、通腑泄热之功，二诊、三诊方药随病情调整，始终以疏肝健脾、调畅气机为核心，祛邪而不伤正。
 （作者供职于河南省中医院）