□李郑生 李志刚 王雷生

国医大师李振华根据“实在阳明，虚在太阴”的理论，通过数十年临床实践和研究验证，对脾胃病的病理、治则及用药经验，提出了创新性的系列学术论述，笔者分述于下。

脾本虚证，无实证，胃多实证
中医认为，湿热蕴结或者湿热下注属于脾脏实证，实则不然。湿邪的产生，根源在于脾虚失运。热邪由湿邪阻滞气机、气机郁滞化生而成。因此，湿热蕴结、湿热下注的病机，本质是以脾虚为本、湿热互结为标，属于本虚标实、因虚致实的虚中夹实病证，并非脾脏本身的实证。胃主受纳、腐熟水谷，生理特性为以通为用、以降为和。若脾虚无法为胃输布津液，或是暴饮暴食、过量食用肥甘厚味、肝气犯胃，都会导致胃失和降，形成胃的实证。但是实证日久，会耗伤损伤胃气，亦可转化为虚证，进而形成脾胃气虚、胃阴虚或者虚实夹杂等病证。
脾虚以气虚为主，重则阳虚，脾无阴虚、胃有阴虚
脾失健运、失于升清，原因是脾脏功能亏虚，也就是脾气虚，病情严重者会发展为脾阳虚。健脾药物，无论淡渗利湿、芳香化浊燥湿、益气温中化湿，或者大辛大温之品温化寒湿，作用均为补益脾气、扶助脾阳，脾脏无阴虚病机。
治疗脾胃病需要紧密关注肝脏
无论是情志失调伤肝、木郁克土，还是饮食不节等因素损伤脾胃，都会引发肝脾失调或者肝胃不和，脾、胃、肝病变相互影响。因此治疗脾胃病，需要配伍疏肝理气类药物，依据病证灵活施治。李振华结合脾虚、肝郁、胃滞的病理特点，提出“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”的学术观点。
重视湿热互结病机：湿热缠绵，病机为阴阳寒热矛盾交错
治疗湿邪，需要用温药调和，扶助脾运以运化湿邪。清除热邪，宜选用苦寒燥湿清热之品，但是寒凉之品不可过量使用，容易损伤脾阳。脾虚生湿，湿邪阻滞气机，进而化生火邪，形成湿热蕴结。湿为阴邪，热为阳邪，二者交织导致病机交错、病情复杂顽固，难以快速痊愈。祛湿宜用温药，清热宜用苦寒之品，清热之品需要中病即止，过量使用苦寒之品会损伤脾气、脾阳。热邪消退后，需要及时配伍健脾利湿之品，根治病机，同时佐用疏肝理气之品。气机通畅，则湿邪得化；湿邪祛除，则热邪无所依附。依托这一思路治疗湿热黄疸等各类湿热病证，临床疗效显著。
治脾兼顾治胃，治胃必兼治脾，脾胃病不可治单脏
脾胃互为表里，生理联系紧密。脾主运化，可为胃输布津液；胃主受纳、腐熟水谷，辅助脾脏运化、生成气血。脾主升清，胃主降浊，脾脏病变必然累及胃腑，胃腑病变亦会波及脾脏，二者相互影响。因此，治疗胃腑病证，需要配伍健脾之品；治疗脾虚病证，需要加用和胃之品，相辅相成，依据病机主次灵活用药。
肝肾阴虚合并脾胃气虚的证治思路
脾脏喜燥恶湿，滋阴之品易滋生湿邪，损伤脾胃功能；健脾祛湿的药材，又会加重肝肾阴虚状态，二者同步施治则疗效不佳。临床需要先调理脾胃，恢复脾胃的运化功能，促进肝肾阴液恢复。选用健脾和胃之品，宜平淡渗利、药性平和轻灵，不宜过多使用芳香温燥之品，避免温燥耗伤阴液。待饮食状况改善后，可以酌情添加养阴之品，但是不能过量使用滋腻之品，防止滋腻碍胃、滋生湿邪、损伤脾脏。运用该思路治疗鼓胀病属肝肾阴虚等病证，常收获良好疗效。
脾胃病胃阴虚证治，合理用药宜轻灵甘凉
理气药过于温燥会耗伤阴液，养阴药过于滋腻会滋生湿邪。因此，治疗脾胃阴虚证，遣方用药需要药量轻柔、药味精简、轻灵补养，避免蛮补。同时，结合脾胃气阴的依存关系，在滋养胃阴的基础上，酌情配伍益气而不温燥的药材，用于治疗胃阴虚型慢性胃炎等疾病，收效显著。
脾胃病的治疗，以“脾宜健、肝宜疏、胃宜和”九字法则为治疗原则，灵活加减。整体合理用药以甘、平、温、轻、灵的药性为主，以甘温淡渗类方药为基础，辨证施用。除脾胃虚寒、湿热壅盛的病证外，大辛大热的干姜、附子，苦寒泻下的芒硝、大黄，以及滋腻养阴之品均需要谨慎使用，避免耗伤气阴，引发不良反应。
临床研究结果表明，各类慢性胃病中，脾胃气虚证占比90%以上，胃阴不足证占比不足10%。针对脾胃病组方合理用药，李振华融汇经典方剂的有效配伍，结合数十年临床用药经验，创制多首自拟方剂。组方框架随病证而定，药物配伍则因人而异。基于慢性脾胃病气、阳虚证占多数的临床特点，筛选历代脾胃病经典名方化裁运用，遵循健脾、和胃、疏肝的治疗原则，常用基础方剂包括四君子汤、五味异功散、六君子汤、平胃散、温胆汤、五苓散、实脾饮、理中汤类方、四逆汤类方、大小建中汤、左金丸、参苓白术散、补中益气汤、归脾汤、四神丸、胃苓汤、柴苓汤等。临床具体施治，以兼顾脾、胃、肝调理的香砂六君子汤为基础方。
临床辨证加减思路
食少腹胀、纳差呆滞者，去党参，加炒枳壳、厚朴、炒乌药、焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）；腹胀胁痛、肝气郁滞者，加小茴香、炒乌药、炒枳壳、郁金、香附；脾胃阳虚、中焦寒湿者，加吴茱萸、干姜、桂枝，病重者加附子；湿阻气机、郁而化热者，去党参、砂仁，加白蔻仁、竹茹、佛手、炒枳壳、炒乌药、知母、黄芩；口干烦渴者，加知母、天花粉、石斛；热邪炽盛者，加知母、生石膏；泛酸呕酸者，加吴茱萸、黄连、炒枳壳、炒乌药、瓦楞子；嗳气呃逆者，加丁香、柿蒂，重症者加吴茱萸、炒大黄炭；嗳气呃逆兼肝胃郁热者，用柿蒂、代赭石、知母；心慌心悸、失眠乏力、心脾两虚者，加远志、酸枣仁、石菖蒲、龙齿，兼心血亏虚者，加当归、白芍；口黏不适、舌苔厚白腻者，加苍术、白蔻仁、佛手，重症者加桂枝、干姜，甚者加附子；大便稀溏泄泻者，加泽泻、炒薏苡仁、桂枝；恶心呕吐、中焦湿滞胀满者，加藿香、厚朴、焦三仙、佩兰；恶心干呕、舌苔微黄者，加竹茹、知母；大便潜血试验结果为阳性者，加地榆炭、白及、田三七；空腹或夜间胃痛、食后缓解、烧心泛酸者，加桂枝、白芍、延胡索、海螵蛸、白及、吴茱萸、黄连；脾虚及肺、中气下陷者，加黄芪、升麻、柴胡。以上加减方，是遵循脏腑八纲辨证，因人、因时、因地灵活变通，切忌方药固定不变。
脾胃病阴虚证仅见于胃阴虚，多由热病后期高热耗伤阴液、胃病长期过用温燥药材耗伤胃阴，或是阴虚内热、其他脏腑病证累及胃阴所致。临床治疗多以叶氏养胃汤、吴鞠通沙参麦冬汤为基础方，配伍知母、白芍、天花粉、陈皮、鸡内金、焦三仙；气机郁滞、脘腹胀满者，加郁金、乌药、莱菔子。治疗过程需要谨慎使用芳香理气之品，防止温燥耗伤胃阴。胃痛明显者，重用白芍，加延胡索；阴虚热盛者，酌情配伍牡丹皮、生地、竹茹、玄参；兼脾虚泄泻者，加山药、茯苓、炒薏苡仁、泽泻、诃子肉，慎用温燥、滋腻类药材。
临床常见证型与治法
脾胃病迁延日久，会累及心、肝、肺、肾。心脾亏虚者，治以归脾汤加减；肝脾失调、偏肝郁伤阴者，治以逍遥散加减；肝郁化热者，治以丹栀逍遥散加减；脾肺气虚者，治以十全大补汤、补中益气汤加减；脾肾阳虚者，治以四神丸、真武汤、右归饮加减。
慢性脾胃病的核心病机中，90%以上为脾气（阳）虚，受累脏腑以脾、胃、肝为主。临床治疗需要精准辨别肝、脾、胃的虚实、寒热，合理用药宜轻灵平和，杜绝盲目补益、过度攻泄，明确病变脏腑与病机，辨证施治，方可收获稳定确切的疗效。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）